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1、定刀口线的方向(图1—2-03) 针刀是刀，其主要功能是切割，无论针刀的刃有多大(只有0．8一lmm宽)也是刀．是锋利的刀。人体内的神经干、大血管(包括动脉、静脉等)及肌腱等组织是不能切断的，甚至是不能有损伤的。这样，就要求针刀闭合型手术的操作者必须熟悉躯干、四肢的重要血管．神经等组织的部位及走行投影等。以此为标准来确定针刀的刀口线。除此而外，针刀对其通过径路的肌、筋膜等组织亦应注意应尽量减少切割损伤。因此，应按下列原则设定刀口线方向： ①刀口线必须与大血管、神经干的走行平行，保证绝不将其切割损伤。 ②如在无大血管及神经干的部位，应与肌纤维的走行平行，尽量少切割肌纤维。而对肌腱．除非治疗需要也不应切割：因此当进刀部位无大血管、神经干走行时，刀口线应与腱纤维和肌纤维平行。 2、定刀体与皮肤表面所成的角度这是针刀定向的另一方面。 ①绝大部分进刀点是垂直于皮面而进入体内，并到达治疗部位的．是符合进刀捷径的原则的。 ②由于某些定点与其体内的治疗部位并不是在一条垂直线上，针刀体与皮面则形成了一定的角度，这便是刀体垂直刺入皮肤后要调整刀体与皮面的角度的程序： ③还有一种情况是，为了较容易找到体内标志，而放弃了垂直进针刀的原来定点意图。在所定针刀点将针刀体调整为某种角度，使针刀先找到体内深部的标志。当到达体内标志的部位后，再将针刀调到治疗部位，随之，针刀体又将成为垂直角度。 所有这些都是为安全、快捷达到治疗目的而设计的。比如要达到L3横突尖端，定点在横突尖处：然而．如垂直方向刺入，很可能滑过横突尖，并没有抵住骨面，如已滑过，则根本无法找到横突尖。昕以，就要在进刀时，打一个小角度，使刀锋先达到横突背面，再将刀锋调整到横突尖。这样，在进刀过程中刀锋就不至于超过了骨面而无法找到L3横突尖。所有进刀点都将叙述刀体与 皮面的角度。 【加压固定】 在针刀刺入皮肤之前，应先加压固定皮面或皮下的骨面。其目的在于： 1、加压皮面上可以分离皮下组织中较大 的血管、神经等，使其躲开针刀刺入点，以免刺伤这些组织。 2、加压骨点上在皮下组织松弛部位，由于皮肤固定性差而易于移位，只有先把皮肤定点加压固定于某骨点上，方可使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面，而不致由于滑动而造成正常组织的损伤，保证了针刀操作的安全和快捷。 3、皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄，等于缩短了针刀入路的长度(深度)。这对于那些软组织层次较深的部位，皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的。软组织厚度的变薄，针刀进入的过程中，方向易于把握，可以保证安全。 【快速刺入匀速推进垂直拔出】 针刀的刺人过程可总结为一快一慢，如果把垂直拔出针刀的过程也算在内，应是一快二慢。 1、一快要快速刺入皮肤，这样可以不痛，在麻醉时也不必做皮丘(打皮丘时是最痛的)。是否能做到快速刺入，与下列条件有关：一是针刀必须锋利；二是使用腕力；三是控制力度；四是控制深度。快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停，不能继续快速推进。 2、二慢有两个意思，即推进要慢，拔出时要慢。 第一个“慢”，是进刀时要慢，其中有两层意思。一是刀锋进入皮肤后，在推进的过程中应是匀速推进，不要求快，因为本来也不需要很多时间，这是“慢”的一个方面；二是有些部位要摸索进刀，在匀速推进刀锋的同时，还要时时询问病人的感受和反应，特别是有无窜麻感和电击感出现。一旦出现这种反应，当立即停止推进，这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性。 第二个“慢”是慢出刀。出刀本不费时间，拔出一支针刀用不了一秒钟，况且也无痛，没有快速拔出针刀的必要。出刀时必须垂直拔出，不可与针刀径路成角，有成角就有可能拆断针刀，这种事发生过。 【体会组织层次】 针刀闭合型手术时，针刀通过的组织不能为肉眼所见；而是需要通过手感来体会各组织的不同层次的。由于各组织的组成成分不同，结构的致密度不同，实质器官和空心器官等不同，故刀锋通过这些组织时会有不同的手感，这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次。比如，脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织。 皮肤(第一个阻力)一皮下组织(松软)一棘上韧带(第二个阻力)一棘间韧带(比棘上韧带软)一黄韧带(第三个阻力)一硬脊膜外腔…… 在以上各层次上的阻力感，会给术者以明确的提示，刀锋已到某一层次，穿过了某一组织，到达了某一腔隙。再深入则是： 一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛网膜一蛛网膜下腔…… 这后一段过程，则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感。而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的；也绝不应该发生这种失误；而这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征，如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现。 在临床工作中，许多操作都是靠手感的，尤其是各种试验穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等。这些操作都是在“盲视”下进行的，通过医生的手感，估计穿刺针已到某一组织层次，然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标。这种组织的层次感是在对层次解剖和立体解剖的充分了解下才能更好的体会出来；这种层次感又为闭合型(非直视下)手术操作的针刀长上了“眼睛”。相反，如果没有这种敏锐的层次感，等于针刀失去了“眼睛”，须做必要地训练才行。 【到达体内标志】 推进针刀，目的是要到达针刀治疗的目标。这个目标，可以是病变处，也可以是首先要到达的体内标志：其内部标志可能有以下几种： 1、骨面这是最常见的，也是最准确的标志。脊柱四肢各骨面都可以是针刀的体内标志。但这并非是唯一的标志。 2、软组织的某一层次如项韧带、棘上韧带、黄韧带、关节囊、滑液囊壁等。这些组织比较致密，在针刀通过时会产生明确的阻力感(手感)。因此它们可以作为一种标志。提示针刀已到达某一层次。 3、软组织的某种特殊反应 当按照体表投影确定某一神经部位后进针刀，应用摸索推进和时时询问病人反应的方法，可以确定是否到达某神经干的表面(尚未刺入神经干内)，以确定下一步针刀调整的方向。经过本节以上六项过程，针刀的操作全部完成。 |
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