竖脊肌下段腱损伤的针刀疗法

竖脊肌下段腱损伤的针刀疗法

(2012-06-02 09:52:06)

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标签： 竖脊肌 横突 棘突 棘肌 腰肌劳损 健康

节选自庞继光教授《针刀医学基础与临床》

竖脊肌下段腱损伤，大多被笼统称为腰肌劳损，但它仅是腰肌劳损的一部份。腰肌劳损应包括许多腰部肌与腱的损伤。因为笼统的诊断，又笼统的治疗，自然收效较差，成为“病人腰痛，医生头痛”的疑难病，给劳动、工作和生活带来困难。         

【相关解剖】          

竖脊肌，为腰椎棘突两侧可触及的纵行隆起。竖脊肌是背肌中最长最大的肌，为强有力的脊柱伸肌，纵列于脊柱棘突的两侧，从下方的骨盆直至颅骨。揭开腰背部皮肤，皮下组织，见腰背部浅筋膜。浅筋膜下面，上部为斜方肌，下部为背阔肌，两肌覆盖了全部腰背部。在斜方肌之下有菱形肌和上后锯肌。在背阔肌之下有下后锯肌。以上各肌为腰背部浅层肌。除上后、下后锯肌外，均止于上肢带骨肱骨上。以上肌肉均由前方转移而来，故受脊神经前支支配。在浅层肌之下是深层肌，即竖脊肌，亦称骶棘肌，是背部固有肌，受脊神经后支支配。背部深层肌由浅入深依次为：夹肌和竖脊肌、横突棘肌（包括半棘肌、多裂肌和回旋肌）、横突间肌和棘突间肌等。骶棘肌为腰部强有力的脊柱竖肌，起于骶骨背面和髂嵴的后部，粗壮的肌腹被坚韧发达的胸腰筋膜包绕。其肌纤维在12肋的稍下方向上延展，分为内、中、外三列，外侧列向上依次止于各肋角与C_4~6横突，称为髂肋肌；中间列附于脊椎横突，向上达颞骨乳突，该肌为三列中最长者，故称最长肌，是惟一颅部的肌；内侧列附于棘突，称棘肌。骶棘肌的作用是使脊柱后伸。骶棘肌下段是指骶棘肌的腰骶部分，即指骶棘肌起点的总腱，包括骶骨背面，腰椎棘突，髂嵴后部和胸腰筋膜的结合部。最常见的损伤部位是腰椎横突，骶骨背面及髂骨后部。

【病因病理】

竖脊肌下段腱损伤是由突然的暴力或积累性劳损所引起。

竖脊肌下段，处在人体腰骶部位，是脊柱的活动与固定的交界部位；也是做屈伸、侧弯活动最频繁的部位。因此，也是做这些运动时应力最集中的部位。当竖脊肌过度收缩时，常使竖脊肌等肌肉的起始部发生撕裂，产生出血、肿胀、肌肉痉挛。当急性损伤时，以至于腰骶部肌没有预防反应，以致超过正常活动范围，此时，韧带可发生扭伤，纤维束撕裂、出血、机化、形成瘢痕。软组织损伤后，充血、水肿等，处理不当或未及时，在组织修复中可发生粘连，牵扯周围的肌肉、筋膜、韧带等组织。如反复遭受损伤则可使粘连面增大，肌肉反射性痉挛，进而造成肌肉血循环障碍，形成不正常的体位，韧带总处于紧张状态当中。因肌痉挛，广泛组织粘连，瘢痕挛缩等病变可压迫穿过此处的脊神经后支，因而产生经久不愈的疼痛症状。总之，人体遭受急慢性损伤后，将引起局部血运和代谢障碍。在修复过程中，未能全部恢复正常状态，形成竖脊肌腱与周围组织器官的粘连，因而竖脊肌、腱与周围组织的正常动态关系受到破坏。于是腰部的转侧俯仰活动受限，有时勉强活动又导致进一步损伤，故临床上多见反复发作，渐趋严重。

【临床表现与诊断】

1、病史  腰骶部有劳损史、或积累性损伤史。

2、临床表现

①腰骶部疼痛，弯腰困难，不能久坐久立、不能持续做脊柱微屈的工作。

②骶棘肌的骶骨和髂骨附着点处有压痛；腰椎横突尖部或棘突下缘有压痛。

③患者主动弯腰会使上述一些痛点疼痛明显加剧。

3、特殊检查　拾物试验阳性。

4、X线检查　腰椎正位片可见脊柱侧凸，椎间隙不等宽椎体旋转移位等改变，具有一定的诊断价值。

【针刀治疗】

1、适应症与禁忌症  凡确诊为竖脊肌下段损伤者，均适用针刀闭合型手术治疗。

2、体位  患者俯卧，腹下垫薄枕。

3、体表标志

肋结节  肋骨分为前、后两端及中间肋体三部分。肋头与胸椎相应椎体相关节。肋头外侧稍细部为肋颈，颈、体移行处有肋结节及关节面与相应横突肋凹相关节。此处为肋骨最突出的结节称肋结节，体外可以扪及。

肋骨角  此处为肋骨后部曲度最大处，故称肋角。

髂嵴  高耸于腰部两侧，其前后走向与正中面呈45°角，因无肌肉跨越骨嵴上而容易在体外触到。两侧髂嵴最高点连线平L₄棘突或L_4~5棘突之间。

臀凹  位于两侧髂后上棘之间的上方的皮肤凹陷。

第二骶椎  位于两髂后上棘连线的正中点上。

骶髂关节  为髂骨与骶骨的关节。髂后上棘平S₂。两骨间可触及间隙。竖脊肌在关节两侧都有附着。

4、定点                             

①骶骨部压痛点  痛点多在骶后孔两侧的骨面上，向正中可达骶中嵴，向外侧可达骶髂关节部。可定1~3点。

②髂骨后部点  髂后上棘上、下部分的骨边缘，可定1~3点。

③腰椎横突尖的下缘压痛点  可定1~3点。腰椎横突尖部，根据最新研究成果，定点方法如下：以L₅棘突水平线之外25~30mm患侧定1点；以L_2-3棘间水平线外25mm患侧定1点；在以上的两点连线的中点处再定1点。此3点从上至下为L_3、4、5横突尖点；L_2、1横突点则与相应棘间点平行。

④棘突下缘侧面（患侧）压痛点  可定1~3点。

5、消毒与麻醉  皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀术。

6、针刀操作

①骶部压痛点  刀口线和骶棘肌纤维纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入，深达骨面，先纵行疏通，再横行剥离，刀下有松动感后，出刀。

②髂骨后部点  （包括髂后上棘上、下骨缘处点）刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤、皮下；再深入即到达骨面。在髂嵴外唇骨面上，行纵行疏通、横行剥离。如此处腱纤维十分紧张，则可调转刀口线90°，切开1~2刀。有松动感后出刀。

③腰椎横突部压痛点  刀口线与骶棘肌纤维纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入，深达横突尖部骨面，先纵行疏通1~2下，再横行剥离。然后，使刀锋达横突尖端，沿横突尖端骨面，将肌肉和筋膜从横突尖部骨平面和横突背侧骨面上以铲剥方式松解开来。如有韧性结节，再纵行切开，刀下有松动感后出刀。

④棘突下缘压痛点  刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，沿棘突顶端骨面下缘进刀，深达棘突顶端平面下约5mm，先纵行剥离1~2下，再将刀体沿脊柱纵轴倾斜，使其与下段皮面呈30°角，在棘突下缘骨面上先纵行疏通，再横行剥离。

术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。

7、手法操作  可斜扳一次。

【注意事项】

1、初学者在横突上定点时，一要比较压痛点的疼痛轻重，找到最重的压痛点，其下方多为横突；二要结合X线片，观察横突与棘突、棘间的关系。如此才能比较准确的定出横突点。

2、在横突上进刀时，注意进刀点一定在横突背部骨平面上，以防刺入腹腔。

3、在横突点上进刀时，可将刀柄向外倾斜，即刀体与脊柱侧方皮面的角度约为105°，使刀锋先到达横突背侧的骨面上。然后，再向外调整刀锋达横突尖端。这样可能更容易、更安全些。