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本文原载于《中华全科医师杂志》2011年第10卷第04期 口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜及软组织上的除肿瘤以外的疾病。口腔黏膜病病损的临床表现多种多样。最常见的是溃疡及糜烂，其他如角化异常、疱疹、结节、坏死等亦可发生。而且在病程的不同阶段还可以发生病损类型的重叠，如疱疹破溃可形成溃疡，上皮剥脱后形成糜烂等。从病因来看也比较复杂。除极少数病种是单纯由局部原因引起外，大多数口腔黏膜病的发病和全身状况有着密切的关系。有些口腔黏膜病损是全身性疾病早期或晚期的一部分病征。还有许多口腔黏膜病病因不明，一些口腔黏膜和皮肤先后或同时发生病损的疾病。但无论哪种情况，口腔黏膜病往往都在身体抵抗力降低时发生。所以在诊治时要注意从口腔局部联系全身，从口腔黏膜病损的表现寻求疾病的本质，才不致因诊断不明而延误治疗。本文由于篇幅所限，仅对全科医师可能见到的常见口腔黏膜病按发病率由高向低进行介绍。 1复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡(recurrent oral ulceration，ROU)专指一类发生于口腔黏膜、原因不明、孤立的圆形或椭圆形溃疡，其特点是反复发作，又可自行愈合(称为自限性)。本病在口腔黏膜科和人群普查中都是最常见，患病率居口腔黏膜病的首位，约占20％。男女患病率相等。任何年龄均可患病，但以青壮年多见，儿童及老人较少。一般发病没有季节性差别，但夏季发病相对稍少于其他季节。 本病病因复杂，至今仍不很明确，可能的诱因有：①精神紧张、情绪波动、睡眠不佳；②体液或细胞免疫功能紊乱；③患有消化系统疾病及功能紊乱，如胃炎、胃十二指肠溃疡、肠炎等，腹泻或便秘约占发病诱因的30％；④内分泌变化造成某些女性反复在月经前期发病；⑤家族遗传倾向；⑥缺乏微量元素锌、铁、叶酸、维生素B12．⑦患有贫血等全身性疾病等。总之，ROU是多种因素综合作用的结果 。 临床上根据口腔的溃疡大小、深浅及数目不同又可分为轻型口疮、疱疹样口疮及重型口疮。 轻型口疮为ROU最轻的一型，也是最常见者，约占80％以上。溃疡可以出现在口腔黏膜的任何部位，但以无角化或角化较差的部位更好发，如唇黏膜、舌尖、舌缘、舌腹、颊、软腭及咽等部位。溃疡数目通常只有1个或几个，圆或椭圆形，散在分布。溃疡表浅，直径约2~3 mm。溃疡表面微凹，被覆一层淡黄色纤维素伪膜。溃疡为烧灼痛，遇冷、热、酸、甜等刺激疼痛加重。从发病最初到溃疡愈合7～10 d左右，愈后不留瘢痕。但往往在一定的间歇期后又复发。间歇期可自数天至数月或更长的时间。严重的溃疡此愈彼起接连不断，几乎没有间歇期。本病一般并无明显的全身症状。 疱疹样口疮或称口炎型口疮。病情较轻型口疮重，但较重型口疮轻。溃疡表现、好发部位和病程等基本上同轻型口疮，但溃疡面积可能稍小，而溃疡数目明显增多，常可达十几个或几十个，散在分布而成口炎形式。口腔黏膜有较广泛的充血发红及炎症反应。疼痛较轻型口疮明显，唾液增加，可能会伴有头痛、低热、全身不适等症状。如有继发感染则局部淋巴结可肿大。 重型口疮也称复发性坏死性黏膜腺周围炎，还简称腺周口疮，是ROU中最严重的一型。约占ROU的8％～10％。溃疡开始时，其表现和轻型口疮相似，但很快溃疡扩大，基底加深，直达黏膜下层的腺体或黏膜腺周围组织，故溃疡基底微硬或呈结节状。溃疡边缘不齐，高低不平，四周黏膜发红，表面覆盖灰黄色纤维素性渗出伪膜。溃疡面积较大，一般直径达1—2cm。病期较长，一般数周至数月才能愈合，愈后可遗留瘢痕。腺周口疮同时可伴发轻型口疮。 ROU的诊断主要根据临床表现，必要时可以参考一些化验检查。 治疗原则是消除致病诱因，增进机体健康，减轻局部症状，促进溃疡愈合。治疗方法及所用药物虽然较多，但还没有特效药物，所以治疗时应针对每个患者的致病诱因和对药物的反应有侧重地选用治疗方法和药物，包括局部治疗和全身治疗。局部治疗的目的是保持口腔卫生、防止继发感染、消炎、止痛及促进溃疡愈合；全身治疗的目的则主要是延长间歇期，减少复发。 2扁平苔藓扁平苔藓(1ichen planus)是一种皮肤黏膜慢性炎症性疾病，可单独发生于口腔黏膜或皮肤，也可二者同时并发。在口腔黏膜病中，除ROU外，以扁平苔藓最常见。口腔扁平苔藓(oral lichen planus，OLP)患病率约为0．02％～0．51％。多数统计资料表明女性OLP多于男性，年龄不限，从几岁儿童到八九十岁老人均可发病，但40～60岁比例最大。本病多呈慢性迁延反复波动过程，可持续数月至数年以上，亦可间歇发作，并有较长缓解期。 本病病因尚不明确。目前尚无一致的结论，但有提出一些相关因素：①精神因素：精神创伤、情绪紧张、心理压力致病。②免疫因素：OLP上皮下固有层有T淋巴细胞为主的浸润带，表明本病与免疫因素有关，许多报道认为本病T淋巴细胞亚群平衡失调，相应细胞因子功能紊乱。体液免疫可能也参与发病。③内分泌因素：性激素水平变化致本病女性患者较多，病情与妊娠、更年期有关。④遗传因素：本病有家族史倾向。⑤相关系统性疾病：患者多伴有全身性疾病或症状，如糖尿病、肝炎、高血压、消化功能紊乱等。⑥变态反应：一些口服药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、B受体阻滞剂等，可引起El腔黏膜的苔藓样改变；银汞、树脂充填物的刺激、义齿的接触等可引起局部口腔黏膜的苔藓样改变。这些可能为迟发性超敏反应(Ⅳ型变态反应)。⑦微量元素缺乏：有研究发现OLP患者头发微量元素中的锌、碘等均低于正常，而镍高于正常。⑨微循环障碍。 OLP可发生于口腔黏膜任何部位，以颊部最多见，其次为舌。病损表现为灰白色角化小丘疹，为针头大小，组成细的花纹，可互相交织延伸成条纹状、网状、环状、斑块状等多种形态，周围炎症不明显，可有红色边缘，黏膜可发生红斑、充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱等损害。口腔内可同时出现多样损害，病损可互相重叠和互相转变，时间长久可变成不规则形状的棕褐色或暗紫色色素沉着。病损多呈对称性分布，黏膜一般保持原有的柔软度和弹性。病情可有反复波动，轻重不等，一般难以自愈。患者有粗糙木涩感，或烧灼性敏感或发痒不适。黏膜有炎症充血时，遇辛、热、辣等厚味刺激可发生敏感灼痛。在上皮糜烂溃疡时，则自发性疼痛加重。 OLP有特定的组织病理学改变，诊断应根据临床表现和组织病理学变化做出。必要时，还应参考免疫病理学检查和其他化验检查结果。 OLP的治疗主要有精神心理调节、免疫调节治疗、中西医结合治疗和局部治疗。由于治疗过程漫长和治疗专科性较强，全科医师应尽量将该病患者转往口腔黏膜病专科医师。 3口腔念珠菌病口腔念珠菌病(oral candidiasis，OC)是由念珠菌感染引起的急性、亚急性或慢性真菌病。在口腔黏膜科常见病中排第三位。现已知念珠菌属有200余种，但对人类口腔致病的主要有7种。其中以白色念珠菌致病性相对最强，临床最常见其引起的感染。念珠菌是正常人口腔、胃肠道、呼吸道及阴道黏膜常见的寄生菌，其致病力弱，仅在一定条件下才会造成感染，故称为条件致病菌。近年来随着广谱抗生素、皮质激素等药物的广泛应用，已使念珠菌感染日益增多。糖尿病所致的血糖增高，维生素A、维生素B；：及叶酸缺乏等，都可引起黏膜的退行性变而使白色念珠菌易于侵入，导致感染。潮湿、吸烟、戴义齿、唾液pH值降低等局部因素亦可导致口腔念珠菌感染。长期慢性口腔念珠菌病还有恶变的可能，故应给予重视。 口腔念珠菌病的临床表现可分为四型： 1．急性伪膜型念珠菌病又称鹅口疮或雪口病，多见于婴儿，可因母亲阴道有念珠菌感染被传染。成人虽少见，但久病体弱者和老年患者也可发生。病程为急性或亚急性。病损可发生于口腔黏膜的任何部位，表现为口腔黏膜上出现乳白色绒状膜，易剥离。自觉症状为口干、烧灼不适、轻微疼痛，出现哭闹不安。 2．急性萎缩型念珠菌病又称抗生素性口炎，多见于大量应用抗生素或激素的患者。临床表现为黏膜上出现外形弥散的红斑，以舌黏膜多见，严重时舌背黏膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩；但两颊、上腭及口角亦可发生红斑。自觉症状主要为口干，亦可有烧灼感及疼痛。 3．慢性萎缩型念珠菌病又称为义齿性口炎，因其多发生于戴义齿的患者。临床表现为义齿的承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色界限弥散的红斑。基托组织面和承托区黏膜不密合时，可在红斑表面有颗粒形成。患者晚上常没有摘下义齿的习惯，但无明显的全身性疾病或免疫缺陷，有些患者合并铁质缺乏或贫血，多数伴有El角炎。有些患者未戴义齿，亦可发生慢性萎缩性白色念珠菌感染。在舌、腭、颊等处黏膜上同时有萎缩性红斑，亦可伴有口角炎及唇炎，有的学者称此类病例为慢性多灶性念珠菌病。患者的自觉症状有口干、烧灼感及刺激性痛。病程可数月至数年，病变反复发作，时好时坏。 4．慢性增殖型念珠菌病可分为念珠菌性白斑和念珠菌性肉芽肿，应请口腔黏膜病专科医师诊治。 以上所述各型口腔念珠菌病的诊断，除根据临床表现之外，还要有实验室诊断依据：如涂片镜检可见念珠菌丝或唾液培养出阳性念珠菌。治疗主要是局部和全身的抗真菌治疗和口腔局部含漱弱碱性漱口液。 4 慢性唇炎慢性唇炎(chronic cheilitis)为唇部常见的慢性非特异性炎症性疾病，也是口腔黏膜科常见病之一。发病多与各种慢性长期持续刺激有关，如气候干燥、风吹、寒冷以及机械、化学、温度、药物等因素，或嗜烟酒，有舔唇、咬唇等不良习惯。 临床表现为唇肿、充血，唇红部脱屑、皲裂，表面渗出结痂。有的糜烂、脓肿或血性痂皮，疼痛明显。病情可反复发作，时轻时重，自觉症状为唇部干燥、灼热或疼痛。 慢性唇炎的诊断主要依据临床表现，治疗主要是局部的湿敷和抗生素软膏涂布，也可涂布激素含量较低的软膏。 5 单纯疱疹单纯疱疹是由单纯疱疹病毒(herpes simplexvirus，HSV)引起的皮肤和黏膜感染性疾病。HSV的天然宿主是人，侵人人体可引起全身性损害及多种皮肤黏膜疾病。口腔、皮肤、眼、会阴、中枢神经等都是该病毒易于侵犯的部位。儿童成人均可罹患，有自限性，但也可复发。 HSV分为I型和Ⅱ型。I型主要引起口周皮肤黏膜及面部、腰部以上皮肤和脑部感染；II型主要引起腰以下皮肤和生殖器感染。本病传染途径为唾液飞沫和接触传染。患者之间可发生交叉感染。对此病应注意预防和消毒隔离，防止传播扩散。 临床表现为原发性疱疹性口炎(herpeticstomatitis)、复发性疱疹性口炎和唇疱疹(herpeslabialis)。 1．原发性疱疹性口炎：多见于6个月至5岁儿童，以2—3岁最易发生。6个月前由于新生儿体内有来自母体的抗HSV抗体，因此很少发病。HSV进入人体后，潜伏期10 d左右，患儿有躁动不安，发热寒战，头痛咽痛，啼哭拒食等症状。2—3 d后，口腔出现病损，可发生于任何部位，开始时口腔黏膜发红充血水肿，并出现针头大小、壁薄透明的小水疱，散在或成簇发生于红斑基础上，约1～2 mm大小，呈圆形或椭圆形，周围绕以窄的红晕。疱易破裂，留有表浅溃疡可相互重叠融合成较大溃疡，覆盖黄白色假膜，周围充血发红。发病期间唾液显著增加，口臭不明显，有剧烈自发性疼痛，局部淋巴结肿大压痛。2～3 d后体温逐渐下降，整个病程7—10 d痊愈。部分患者在口周皮肤、鼻翼、颏下等处并发疱疹。 2．复发性疱疹性口炎：约30％一50％的患者可复发，为簇状小溃疡，多在上呼吸道感染、发热、全身不适、抵抗力下降情况下发生。全身症状较轻。病损发生于硬腭、软腭、牙龈、牙槽黏膜等部位。 3．唇疱疹：表现为以口唇为主的疱疹性损害，多在唇红部和邻近皮肤发生，也见于颊、鼻翼、颏部。局部发红略高起，以发疱开始，常为多个成簇小疱，单个疱少见。病损经常复发，并多在原发的位置发生。局部感觉灼热疼痛，肿胀发痒，继之红斑发疱，呈粟粒样大，疱液透明稍黄，水疱逐渐高起扩大，相互融合，疱液变为混浊，后破裂或干洞结黄痂。合并感染则呈灰褐色，疼痛加重，痂皮脱落后不留瘢痕，但可留一时性色素沉着。肿大淋巴结持续7—10 d后消退。本病有自限性，可自行愈合。 本病的诊断主要依据临床表现和实验室检查(白细胞计数在正常范围内)。治疗以抗病毒和支持疗法为主，辅以口腔局部消炎、止痛、促愈合的措施。 (收稿日期：2011-02-14) (本文编辑：刘伟竹 邵隽一) |
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