|
【病史特点】 （1）患者，男性，53岁。 （2）车祸致四肢活动不利3月余。 （3）现病史：患者2015年12月30日因车祸导致头部和全身多处受伤伴神志不清，送至当地医院医院抢救，完善相关检查结合查体，初步诊断为弥漫性轴索损伤、脑干挫伤、左顶部硬膜外血肿、左颞硬膜下血肿、颅骨骨折、多发肋骨骨折。曾于ICU行气管切开术，予脱水降颅压、止血、清除氧自由基、保护脑细胞、抗感染等治疗，经过积极治疗神志逐渐恢复，脑水肿也逐渐消退，顺利拔除气切套管，病情逐渐稳定后继续在当地医院予高压氧等治疗。2016年3月29日患者由当地医院转入华山北院康复科。 （4）入院查体：神志清，精神可，平车推入病房。听理解可，复述可，对答切题。洼田饮水试验2级。可见轻微上肢共同运动，双手有极细微屈曲，双下肢未见主动运动。左侧Brunnstrom分级II-II-I，右侧Brunnstrom分级II-II-I。不能独坐，Barthel指数20分，极严重功能缺陷。VAS评分8分，睡眠质量差，心理障碍明显。 四肢呈痉挛性瘫痪，MAS分级（2016.03.29）
四肢关节被动活动范围（2016.03.29）
（4）辅助检查： ① 患者受伤第六天头颅CT ② 患者受伤第六天头颅MR ③ 2016.1.5：颈、胸、腰椎磁共振未见异常。 ④ 2016-04-12头颅DTI:双侧顶枕部脑组织破坏,可见混杂信号影,局部白质纤维束破坏。余所见大脑、脑干纤维束通道走形正常，未见破坏及受压改变。 【初步诊断】 痉挛性四肢瘫 睡眠障碍 疼痛障碍 心理障碍 颅脑损伤后 弥漫性轴索损伤 脑干挫伤 【康复目标和计划】 （1）近期目标：康复宣教，使用支具抑制挛缩、降低肌张力，改善关节活动度，缓解疼痛，心理康复治疗，坐位平衡训练。 （2）中长期目标：加强康复心理治疗、感觉训练、增加肌力、控制肌张力、支具使用、站位平衡训练、控制关键点、纠正错误运动模式。 （3）远期目标：完善平衡能力、ADL功能、运动功能、提高患者日常生活活动能力、帮助其回归社会。 【处理方案】 （1）药物治疗：替扎尼定、巴氯芬及乙哌立松降低肌张力，阿普唑仑、氯硝安定辅助睡眠，加巴喷丁及曲马多减轻疼痛，西酞普兰改善情绪。 （2）康复治疗：良肢位摆放、翻身训练，牵伸技术（配合温热疗法）、促通技术（视觉反馈感觉输入）、腱膜松解术；支具使用；药物降低肌张力；其它如手术、肉毒素注射等。 （3）综合康复治疗：防治并发症（下肢深静脉血栓、肌肉萎缩、关节活动度降低、坠积性肺炎、体位性低血压等）。 （4）加强护理：患者长期卧床，下肢肌张力较高，无法床上自主翻身，是褥疮的高危人群，应定期给患者翻身拍背。 【要点与讨论】 （1）该患者瘫痪的可能原因？ ①上运动损伤 ②下运动神经元损伤
该患者目前的痉挛姿势类似于去皮质强直状态的身体姿势。但是，我们这个患者目前不昏迷。 该患者去皮质强直--损害在大脑皮质水平，属于上运动神经元损伤。 （2）痉挛与挛缩 ▍痉挛是由于上运动神经元损伤后，脊髓和脑干反射亢进而使肢体肌张力增高和腱反射亢进。其诊断标准为：1）肢体被动运动时阻力增大，严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置。2）局部关节和肌肉疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩。3）痉挛肢体腱反射亢进。4）肢体运动功能和日常生活活动能力受影响。目前较常用的评定方法为改良Ashworth分级法。其治疗方法是综合性的，总的来说主要包括：预防性体位，物理治疗，药物及手术治疗。 ▍挛缩是由于各种原因造成肌肉、肌腱等软组织发生变性、纤维增生使其解剖长度缩短而致相应关节强直畸形。其诊断标准有：1）有骨关节、肌肉及神经系统、肢体疼痛等病史。2）受累部位肌肉、肌腱长度缩短致使关节僵直于屈或伸的某一位置，肢体主、被动活动均受限，即使患者在深度睡眠时亦然。3）受累肢体运动核日常生活活动能力受限。4）部分患者可有局部关节和肌肉的疼痛。评定时主要考虑受累关节活动范围、疼痛评定（必要时）、运动功能及日常生活活动能力评定。其治疗方法则为综合顺序进行：常以热疗等疗法为先导继之以各种运动手法：物理治疗，夹板、石膏托及弹性支架，作业治疗，药物及手术治疗。 （3）弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal injury DAI）：击打暴力或旋转暴力致使脑组织产生旋转加速度或角加速度，从而在脑组织各部间发生剪应力作用，使脑组织在受压及回位过程中产生相对运动，导致神经轴索损伤伴或不伴小血管撕裂的一种弥漫性脑损伤。主要损伤部位为脑内各部连接处或不同密度转折部。原发性脑干损伤是最严重的类型。 （4）DAI影像学特征：MRI对于微小出血性病灶敏感性优于CT，其检出率及检出病灶数远远高于CT。 另外某些序列，如磁敏感加权成像（SWI），液体衰减反转成像（FLAIR），磁共振弥散加权成像（DWI），敏感性较T2更高；而像弥散张量成像（DTI）更是可以显示脑白质内神经纤维的走向。 （5）DAI诊断标准：DAI无统一诊断标准, 归结起来主要有：1）有确切颅脑外伤史；2）伤后即处于昏迷状态，多无“中间清醒期”；3）严重者可出现瞳孔改变及颅内压增高；4）CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或-有DBS 改变，常伴SAH、脑室出血等非特异性改变 ；5）后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症；6）尸检或手术活检病理可发现轴索损伤。 【小结】 结合患者现病史、体格检查、影像学资料及DAI诊断标准，该患者考虑为痉挛性四肢瘫 颅脑损伤后 弥漫性轴索损伤、脑干挫伤；该患者目前主要的问题有肌张力较高、可能存在关节挛缩和疼痛，我们主要采用药物控制疼痛、改善睡眠质量，药物结合康复训练（主要为痉挛肌肉牵伸技术）降低肌张力，减少和预防关节挛缩，维持和提高患者肢体功能，以期改善其日常生活活动能力。必要时可行无水乙醇、肉毒素注射甚至脊神经背根神经切除术降低肌张力。同时该患认知正常，需经常给予安慰、鼓励和心理疏导，鼓励患者家属在其康复治疗过程中发挥积极作用，避免褥疮、坠积性肺炎等并发症。 ————————————————————— 指导教师：复旦大学附属华山医院白玉龙教授； 小组成员：复旦大学附属华山医院北院王瑜元主治医师，陈婵住院医师，张备基地住院医师，支建峰进修医师，李学敏基地住院医师，黄崧华治疗师，马海宏治疗师。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
