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今天一共有三篇内容，第一篇讲解高血压，第二篇讲解心肌病，第三篇讲解 8.1～8.5 临床学科一周回顾。 2011 年第 169 题 内科学 X 型题 利尿剂作为治疗高血压病的药物，下列提法不正确的有 A. 过度肥胖患者禁用 B. 不适用于老年患者 C. 伴发心力衰竭者可选用 D. 主要适用于高血压病 3 级患者 题目解析 1. 利尿剂分类 包括高效能利尿剂（如呋塞米）、中效能利尿剂（如氢氯噻嗪）、低效能利尿剂（如螺内酯）。 2. 利尿剂的降压机制 排钠排水。早期减少细胞外液容量，后期可降低外周血管阻力。 3. 利尿剂的降压特点 作用缓慢（一般 2～3 周达最大作用），持续时间长。 4. 利尿剂的适应症 轻、中度高血压，单纯收缩期高血压，盐敏感性高血压。因此对合并肥胖、糖尿病、心衰的患者，以及老年人的高血压都是适合的。 5. 利尿剂的不良反应 主要是电解质紊乱。剂量过大时可引起血糖、血脂、血尿酸异常。 6. 利尿剂的禁忌症 电解质紊乱。对于高血压患者均应使用利尿剂，若出现电解质紊乱应先纠正电解质紊乱，再使用利尿剂。对于肾功能不全、高血脂、痛风的患者，应使用呋塞米等袢利尿剂。 7. 利尿剂的使用方法 一般将排钾利尿剂与保钾利尿剂进行合用，但保钾利尿剂不宜与 ACEI / ARB 合用。 本题答案 ABD 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（三）循环系统疾病 9. 原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、实验室检查、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断和防治措施。继发性高血压的临床表现、诊断和鉴别诊断】 音频讲解请点击这里哦 一、高血压的概述 1. 血压水平的分类 2. 测量血压的方法（《诊断学》考点） 嘱患者半小时内禁烟，在安静环境下休息 5～10 分钟，将血压计打开，并归零。嘱患者取坐位，患者右上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部置于与心脏同一水平（若取仰卧位则右上肢平放于腋中线水平）。 将袖带紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上 2～3 cm 处，袖带中央位于肱动脉表面（肘窝偏尺侧），松紧以能放进一根手指为宜。将听诊器放在肱动脉处（不要放到袖带里），听到搏动后，向袖带内充气，待肱动脉搏动声消失后，再升高水银柱 20～30 mmHg，缓慢放气，双眼平视水银柱，出现第一声响代表收缩压，声音刚消失代表舒张压。 3. 高血压的病因 ① 钠盐摄入量 不同地区血压水平与钠盐摄入量呈正相关。 注意：同一地区血压水平与钠盐摄入量不相关，摄入量过多导致血压升高主要见于盐敏感人群。 ② 钾摄入量 与血压水平呈负相关。 二、高血压的病理表现（《病理学》考点） 1. 高血压分类 分为原发性高血压（特发性高血压）、继发性高血压（症状性高血压）、特殊类型高血压。原发性高血压又分为良性高血压（缓进型高血压）、恶性高血压（急进型高血压），以缓进型高血压最常见。 2. 缓进型高血压的病理变化 有功能紊乱期、动脉病变期、内脏病变期。 （1）功能紊乱期 全身小动脉间歇性痉挛收缩，动脉无器质性病变。 （2）动脉病变期 细小动脉的玻璃样变性是缓进型高血压的特征病理变化，又称为细小动脉硬化，与血浆蛋白沉积在血管壁有关。病变主要累及肾入球小动脉、视网膜动脉、脾中央动脉。 （3）内脏病变期 心脏的主要改变是代偿期左心室向心性肥大，失代偿期离心性肥大。肾脏的主要改变是原发性颗粒性固缩肾。脑的主要改变是脑水肿、脑软化、脑出血。 同步记：缓进型高血压可导致原发性颗粒性固缩肾，慢性肾小球肾炎可导致继发性颗粒性固缩肾。 3. 并发症 缓进型高血压最常见、最严重的并发症是脑出血，出血部位主要在基底节、内囊，与基底节的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出分支有关。 4. 急进型高血压 多见于青少年，血压显著升高，常超过 230 / 130 mmHg。 5. 急进型高血压的特征病理变化 细小动脉的纤维素样坏死。病变最常累及肾入球小动脉，较早可出现肾衰竭，这是急进型高血压最严重的并发症。 三、高血压的心血管危险分层 四、高血压的治疗概述 1. 仅高血压 1 级的低危、中危患者 不需要降压，其余均需要进行降压治疗。 2. 用药原则 小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化用药。 3. 降压目标 （1）一般主张降压至 < 140="" 90=""> （2）高血压合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病 降压至 < 130="" 80=""> （3）老年人单纯收缩期高血压 降压至 < 150="" 90="" mmhg，如果可以耐受则="">< 140="" 90=""> 4. 降压速度 降压时应尽早达标，但并非越快越好。高血压急症的患者务必迅速降压。 五、常用的降压药 1. 利尿剂 （1）地位 唯一能降低血容量的药物，因此适合伴有水肿的高血压患者。 通过排钠排水起作用，因此适合盐敏感性高血压。 由于降压特点缓慢而持久，因此适合轻中度高血压、老年人高血压。 （2）禁忌症 电解质紊乱时禁用利尿剂，因此需要先恢复电解质平衡后再使用利尿剂。 （3）注意事项 首选氢氯噻嗪，但肾功能不全、伴有痛风、高血脂、高血糖时换用呋塞米。 应将排钾利尿剂与保钾利尿剂合用。 不要将保钾利尿剂与 ACEI / ARB 合用。 高血压急症的初期禁用呋塞米（会因为血容量迅速降低激活 RAAS 系统）。 （4）降压特点 氢氯噻嗪的特点是缓慢（ 2～3 周达到最大降压作用）、持久。 （5）降压机制 通过排钠排水，初期由于细胞外液量降低而发挥降压作用；后期由于体内 Na+ ↓ → Na+ - Ca+ 交换 ↓ → 细胞内 Ca+ ↓ → 血管外周阻力 ↓ 而发挥降压作用。 2. β-R 阻断剂 （1）地位 由于可阻断心脏的 β1-R 让心脏充分地休息、阻断肾小球球旁细胞的 β1-R 让肾素分泌减少，因此适合青年性高血压（心率较快、心输出量较高、肾素活性较高）、合并心绞痛、慢性心衰的高血压患者。 （2）禁忌症 严重的缓慢型心律失常（如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞）。 严重的急性心衰、慢性心衰 NYHA 达 Ⅳ 级。 周围血管疾病（如雷诺综合征）。 支气管哮喘。 变异型心绞痛（不宜单独使用）。 痛风。 （3）注意事项 长期用药后不要突然停药，否则易出现反跳现象。常用普萘洛尔，伴肾功能不全时换用卡维地洛。 （4）降压特点 迅速、无明显耐受性。 （5）降压机制 阻断心脏 β1-R → 减少心输出量。 阻断肾小球球旁细胞 β1-R → 抑制肾素释放 → 抑制 RAAS 系统活性。 阻断突触前膜 β2-R → 抑制 NA 释放。 增加前列环素的合成 → 血管舒张。 在不同水平（中枢部位、压力感受性反射、外周神经水平）抑制交感神经系统活性。 3. 钙拮抗剂 （1）地位 对血脂、血糖、尿酸无明显影响，因此适合伴有高血脂、糖尿病、痛风的患者，以及老年人高血压。 可扩张冠脉、扩张支气管平滑肌、促进排钠利尿，因此适合伴有心绞痛、哮喘、肾疾病的高血压患者。 （2）二氢吡啶类（如硝苯地平）禁用于心绞痛（反射性加快心率），但它作为变异型心绞痛的首选。 非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）禁用于缓慢型心律失常（负性频率、负性传导效应）。 （3）注意事项 重度高血压用硝苯地平。 轻、中度高血压用维拉帕米。 （4）降压特点 迅速、疗效个体差异小。 （5）降压机制 拮抗 Ca+ 使得心肌收缩能力↓、血管舒张发挥效应。 注意：硝苯地平以舒血管作用最明显，并可反射性引起心率加快；维拉帕米、地尔硫卓以负性频率、负性传导效应最明显。 4. 扩血管药 （1）地位 高血压急症首选硝普钠。 注意：伴有妊娠、肾衰时的高血压急症首选拉贝洛尔（α-R、β-R 阻断剂）。 （2）禁忌症 血容量不足，因此使用前必须先补充血容量。 心脏流出道、瓣膜狭窄者（肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等）。 （3）注意事项 硝普钠在使用时要现配现用，并用黑布遮盖（因其见光易分解）。 硝普钠使用过量可导致 CN-中毒（解毒措施用 Na2S2O3）。 （4）降压特点 迅速、短暂。 （5）降压机制 硝普钠可扩张小动脉和小静脉。 肼屈嗪只能扩张小动脉。 硝酸酯类药可扩张小动脉和小静脉，还可以选择性扩张冠脉。 5. ACEI / ARB （1）地位 可延缓心室重构、可降低血糖、可改善蛋白尿，因此适合伴有心衰、心肌梗死、糖尿病、肾疾病的高血压。 注意：高血压合并急性心梗首选 ACEI / ARB；高血压合并心肌梗死病史首选 β-R 阻断剂（心梗的二级预防）。 （2）禁忌症 ACEI、ARB 均不用 高血钾（> 5.5 mmol / L）、低血压（< 90="" 60=""> ACEI 不用，换成 ARB 肾衰竭（Cr > 265 umol / L、GFR < 30="" ml=""> 注意：噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、β-R 阻断剂、ACEI 不适合伴有痛风的患者，而钙拮抗剂、ARB 适合。 （3）注意事项： 首选 ACEI。 不要将 ACEI 与 ARB 合用。 （4）降压特点 缓慢（ACEI 在 3～4 周、ARB 在 6～8 周达到最大降压作用）、持久。 （5）降压机制 ACEI 通过抑制 ACE（血管紧张素转化酶）使得血管紧张素 Ⅱ（Ang Ⅱ）生成减少，但同时会抑制激肽酶使得缓激肽降解减少。 ARB 通过阻断 AT1-R（Ang Ⅱ-R），阻断 Ang Ⅱ 发挥作用，不会影响缓激肽的降解。 6. 其它抗高血压药的特点 （1）可乐定 适合伴有消化性溃疡的高血压患者。禁用于高空作业、司机。 （2）哌唑嗪 适合伴有冠心病、高血脂、前列腺肥大的高血压患者。易产生首剂低血压的不良反应。 （3）米诺地尔 适合伴有脱发的高血压患者。 六、继发性高血压 注意：对 40 岁以下的高血压者应着重考虑继发性高血压的可能。 1. 肾实质高血压 先有肾病再有高血压，且肾实质损害较重。 2. 肾血管性高血压 上腹闻及连续性高调血管杂音具有特征，进行肾动脉造影可确诊。 3. 原发性醛固酮增多症 高血压合并低血钾为特征。 4. 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压为特征，进行血儿茶酚胺检测可确诊。 5. 主动脉缩窄 上肢血压增高而下肢血压不高为特征。 思考题 伴有糖尿病、肾病的高血压患者应首选哪种降压药？ 一起来听听阿源老师讲授的《结核病专题》第一节，讲解结核病中「免疫反应」和「变态反应」的关系、「肉芽肿」和「肉芽组织」的区别吧。
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