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9 月 24 日和 9 月 25 日将迎来一年一度的临床执业医师资格考试，同学们准备得如何了呢？ 为了方便大家更好的复习，掌上题库将在明天举行优惠活动，请注意关注「执考助手」的推送消息。 例 1. 子宫内膜癌最常见的病理类型是： A．腺角化癌 B．腺癌 C．高分化癌 D．鳞腺癌 E．鳞癌 例 2. 女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是 A．子宫颈癌 B．阴道癌 C．恶性滋养细胞肿瘤 D．子宫内膜癌 E．卵巢癌 例 3. 卵巢肿瘤最常见的并发症是 A．破裂 B．恶变 C．感染 D．瘤体内出血 E．蒂扭转 例 4. 经产妇，62 岁。绝经 11 年，阴道反复流血 4 个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压 150 / 105 mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常 1. 最可能的诊断是 A. 子宫颈癌 B. 老年性子宫内膜炎 C. 子宫内膜息肉 D. 老年性阴道炎 E. 子宫内膜癌 2. 确诊的最佳方法是 A. 宫腔涂片细胞学检查 B. 宫颈管细胞学检查 C. 宫颈活检 D. 宫腔镜检查 E. 子宫分段诊刮活检 例 5. 女，56 岁，绝经 5 年，少量阴道流血半年余。妇科检查：子宫正常稍大，有附件区扪及 8 cm x 8 cm 实性包块，子宫内膜活检报告为「子宫内膜单纯型增生」，最可能的诊断是卵巢： A．畸胎瘤 B．颗粒细胞瘤 C．黏液性囊腺瘤 D．浆液性囊腺瘤 E．无性细胞瘤 答案解析 例 1 ：考察子宫内膜癌的病理类型，子宫内膜癌的病理类型包括最常见的内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生、浆液性腺癌、透明细胞癌等，需识记子宫内膜癌最常见的为内模样腺癌，故本题答案选 D。 例 2 ：考察妇科肿瘤的发病及死亡率，卵巢癌组织学类型较多，早期临床症状不明显，卵巢位于腹腔深处，不易检查，至今缺乏有效的早期诊断方法，一般发现时病情较晚，治疗效果不佳，预后不良，卵巢恶性肿瘤是妇科癌症的首位死亡原因，故本题选 E。 例 3 ：考察卵巢肿瘤的并发症，卵巢肿瘤常见的并发症包括蒂扭转、破裂、感染、恶变等，其中以卵巢肿瘤蒂扭转最常见，这也是常见的女性急腹症之一，故本题答案选 E。 例 4 ：考察子宫内膜癌的诊断，老年女性，绝经后阴道流血首先需要考虑的是子宫内膜癌，故第一小问选 E；诊断子宫内膜癌的金标准为子宫内膜分段诊刮活检，故第二小问答案选 E。 例 5 ：考察卵巢肿瘤的分类，题中患者子宫内膜活检结果显示内膜单纯性增生，提示有雌激素的作用，结合题干信息，患者已经绝经，卵巢应该处于无功能状态，结合卵巢实性包块病史，应考虑为功能性卵巢肿瘤，故本题选可分泌雌激素的颗粒细胞瘤，故答案选 B。 知识点详解 三、子宫内膜癌 1. 病因 （1）多数子宫内膜癌为雌激素依赖型，见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素及长期服用他莫昔芬的妇女。 （2）少数子宫内膜癌为非雌激素依赖型，病因不明，可能与部分基因突变及遗传有关。 2. 病理 （1）子宫内膜癌大体可分为弥散型和局灶型。 （2）最多见的病理类型为内膜样腺癌。 3. 转移途径 （1）主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移。 （2）晚期可有远处血行转移，常转移至肺、肝、骨。 4. 分期 ① I 期 肿瘤局限于子宫体。 IA：肿瘤浸润深度 < 1/2=""> IB：肿瘤浸润深度 ≥ 1/2 肌层。 ② II 期 肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延。 ③ III 期 肿瘤发生局部和（或）区域扩散。 IIIA：肿瘤累及子宫浆膜层和（或）附件。 IIIB：阴道和（或）宫旁受累。 IIIC：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。 ④ IV 期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）发生远处转移。 5. 临床表现 （1）主要症状为绝经后阴道流血。 （2）可有阴道排液、腹痛、贫血等症状及子宫增大、宫旁结节等体征。 6. 诊断与鉴别诊断 （1）有绝经后阴道流血、绝境过渡期月经紊乱病史者需考虑子宫内膜癌。 （2）对绝经后阴道流血伴肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素、他莫昔芬及有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者应高度警惕子宫内膜癌。 （3）诊断性刮宫是常用的诊断方法，分段诊刮可鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。 （4）其他辅助检查包括 B 超、MRI、血清 CA125 测定等。 （5）子宫内膜癌应与功能失调性子宫出血、萎缩性阴道炎、内生型子宫颈癌、子宫黏膜下肌瘤等可引起阴道流血的疾病相鉴别。 7. 治疗 （1）手术治疗为首选治疗方法 ① I 期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。 ② II 期行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。 ③ III 期及 IV 期患者应尽可能切除肉眼可见病灶并行肿瘤细胞减灭术。 （2）放疗是治疗子宫内膜癌有效方法之一，化疗为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，孕激素治疗主要用于晚期或复发癌。 四、卵巢肿瘤 1. 组织学分类及分级 （1）上皮性肿瘤 ① 浆液性肿瘤 ② 粘液性肿瘤 ③ 子宫内膜样肿瘤 ④ 透明细胞肿瘤 ⑤ 移行细胞肿瘤 ⑥ 鳞状细胞肿瘤 ⑦ 混合性上皮性肿瘤 ⑧ 未分化和未分类肿瘤 （2）性索-间质细胞瘤 ① 颗粒细胞-间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤） ② 支持细胞-间质细胞肿瘤 ③ 混合性或未分类的性索-间质细胞瘤 ④ 类固醇细胞肿瘤 （3）生殖细胞肿瘤 ① 无性细胞瘤 ② 卵黄囊瘤 ③ 胚胎性癌 ④ 多胎瘤 ⑤ 非妊娠性绒毛膜癌 ⑥ 畸胎瘤（未成熟型、成熟型（实性、囊性）、单胚性和 高度特异性） ⑦ 混合型 2. 卵巢恶性肿瘤转移途径 （1）主要转移途径是直接蔓延及腹腔种植和淋巴转移。 （2）转移特点是盆腔、腹腔内广泛转移，包括横膈、大网膜、腹膜后淋巴结等。 3. 卵巢恶性肿瘤临床分期 I 期：肿瘤局限于卵巢。 II 期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散。 III 期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，组织学正式有盆腔外腹膜种植、肝表面转移、肿瘤虽局限于真骨盆但肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。 IV 期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。 4. 临床表现 （1）卵巢良性肿瘤 腹部可扪及肿块，检查见腹部膨隆，包块活动度良好，叩诊实音，无移动性浊音，妇科检查见扪及子宫一侧或双侧肿块。 （2）卵巢恶性肿瘤 腹胀、腹部肿块、胃肠道症状、压迫症状，妇科检查扪及双侧肿块，表面凹凸不平，活动度差。 5. 诊断与鉴别诊断 （1）诊断 ① 影像学检查 B 超（首选）、腹部 X 线平片、CT、MRI、PET。 ② 肿瘤标志物 CA125 升高；卵黄囊瘤 AFP 升高，原发性卵巢绒毛膜癌 β-hCG 升高，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素升高。 ③ 腹腔镜检查 ④ 细胞学检查 （2）鉴别诊断 ① 良恶性卵巢肿瘤的鉴别 ② 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤性病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水。 ③ 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断。 子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、转移性卵巢肿瘤、生殖道以外的肿瘤。 6. 并发症 （1）蒂扭转（最常见） ① 典型症状时体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。 ② 双合诊可扪及压痛肿块，以蒂部最明显。 ③ 是常见的妇科急腹症，一经确诊应尽快行手术治疗。 （2）破裂 ① 可因腹部受重击、分娩、性交、检查穿刺引起。 ② 根据破裂后流入腹腔的囊液量可有腹痛、恶心、呕吐等症状。 ③ 体征可有腹部压痛、腹肌紧张、腹腔积液征等。 ④ 确诊后应立即手术。 （3）感染 多继发于蒂扭转或破裂，治疗原则是抗感染治疗后手术切除肿瘤。 （4）恶变 肿瘤迅速生长尤其是双侧性应考虑恶变可能，并尽早手术。 7. 治疗 （1）卵巢肿瘤的首选治疗方法为手术治疗。 （2）化疗适用于除无性细胞瘤和未成熟畸胎瘤以外的所有卵巢肿瘤。 （3）无性细胞瘤对放疗敏感。 8. 随访与监测 （1）卵巢恶性肿瘤易复发，治疗后第 1 年每 3 个月随访一次，第 2 年以后每 4～6 个月随访一次；第 5 年以后每年随访一次。 （2）随访内容包括症状、体征、全身、盆腔及乳腺检查、B 超、血清肿瘤标志物等。 |
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