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质子泵抑制剂临床合理应用分析

2016-08-11  灵魂医学

近年来,酸相关疾病发病率逐渐升高,质子泵抑制剂(PPIs)具有强大抑制H-K-ATP酶活性、胃酸分泌和杀灭幽门螺旋杆菌的作用而备受青睐,在临床酸相关疾病治疗中被广泛应用,疗效显著。随着质子泵抑制剂在临床的广泛应用,关于在临床的合理应用及不良反应也逐渐受到临床医生的重视,但目前尚未有质子泵抑剂合理应用规范及指南。因此,本文对随机抽取的山东省临沂市人民医院200份用过质子泵抑制剂的病历进行了分析,以为临床用药提供相应的依据和建议,减少不良反应,降低用药风险,使患者最大受益。

一、调查资料来源及结果

1.从山东省临沂市人民医院信息系统中随机抽取2015年使用质子泵抑制剂的病历200份。科室涉及骨科,普外,胸外,肛肠外科,肿瘤内科,心内科,内分泌科,神经内科,呼吸,消化科。本次调研利用药品说明书、《马丁代尔药物大典》[1]、《实用内科学》[2]、《临床药物治疗学》[3]及相应的文献[4]、临床指南[5,6,7]指导我们临床应用质子泵抑制剂。

2.质子泵抑制剂在临床中主要分为治疗性应用与预防性应用。治疗性应用包括消化系统疾病:(1)胃、十二指肠溃疡;(2)消化道出血;(3)反流性食管炎;(4)卓艾综合征;(5)急性胰腺炎等。预防性应用主要为预防以下情况所引起的相关性溃疡:(1)严重创伤(颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂等);(2)合并休克或持续低血压;(3)严重全身感染;(4)并发多器官功能障碍综合征(MODS);(5)合并凝血机能障碍;(6)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(7)1年内有溃疡病史;应用大剂量糖皮质激素;应用化疗药物;应用非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗血小板药物。

3.200份注射用质子泵抑制剂病历中,不合理用药病历40份,占20.0%。其中,适应证不合理病历21份,占总病历数的10.5%;用法及用量不合理病历2份,占总病历数的1.0%;药物不良相互作用病历2份,占总病历数的1.0%。

二、质子泵抑制剂合理用药分析
1.药品使用的合理性:

(1)未有明确诊断使用质子泵抑制剂:如患者以腹痛入院,诊断时仅凭患者出现腹痛就使用PPIs属不合理应用,应作进一步的检查再选择是否应用PPIs。(2)在预防性用药上尚未达到使用PPIs的指征,使用指征不明显。外科围手术期应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡,如阑尾炎、甲状腺切除术或乳腺切口引流的患者这些手术使用PPIs。一般手术术后,如头部创伤、多处软组织损伤、锁骨骨折切开复位内固定术、跟骨骨折切开复位内固定术,不存在术后禁食,不是预防应激性溃疡的高危因素,不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。骨科1例患者行跟骨骨折切开复位内固定术,术前及术后使用泮托拉唑钠注射剂80 mg,2次/d,静脉滴注,共使用6 d,该患者无使用PPIs的使用指征。所以并非所有的手术患者都需要应用PPIs。一部分内科疾病如诊断为肺炎、痛风等患者,PPIs的选用也存在无适应证的情况,均无任何高危因素,使用PPIs预防应激性溃疡也均无指征。在预防性的使用上由于使用指征的不明确性易导致药品的滥用,临床医师在预防性应用质子泵抑制剂时应考虑多方面的影响因素。(3)用药剂量及疗程不合理。大部分住院患者使用PPIs一般用到出院为止,但大剂量使用PPIs会增加骨折危险,出现营养吸收障碍等不良反应。注射用泮托拉唑说明书中指出半衰期、清除率和表观分布容积与给药剂量无关。肿瘤科1例胃癌患者行化疗后出现胃肠反应,化疗之日起即给予兰索拉唑30 mg,2次/d,静脉滴注,连用7 d,PPIs使用剂量过长。

2.联合用药的合理性:

PPIs在与其他药物联合应用时的影响主要表现在两个方面:一个是对药物吸收的影响,另一个是对药物代谢的影响。(1) PPIs对药物吸收的影响PPIs因抑制了胃酸的分泌,使得胃内pH值升高。pH值的改变使得一起服用的某些药物在体内的药动学发生变化,吸收增多或降低,血药浓度增加或减少。如增加吸收的药物有:硝苯地平、地高辛等。减少吸收的药物有:铁剂、铋剂、四环素、酮康唑等。(2)PPIs对药物代谢的影响PPIs主要是经过肝药酶P450酶系代谢,对肝药酶具有较高的亲和力,容易形成低酸环境,其代谢的同工酶主要是CYP2C19,CYP3A4。由于竞争同一酶系代谢,合用致使其他药物的吸收或清除发生改变,其中对氯吡格雷的活性抑制引起了消化和心血管学者的关注,大部分冠脉综合征患者会接收抗血小板治疗,氯吡格雷需要经过细胞色素P450酶氧化为具有药理活性的硫醇衍生物,该活性代谢产物不可逆地与血小板二磷酸腺苷受体P2Y 12结合,最终抑制纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa活化,达到抑制血小板聚集的作用。在此过程中CYP2C 19同工酶的作用尤为重要。而PPIs恰好可抑制CYP2C 19活性,与氯吡格雷合用时可能会因共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用,从而导致前者抗血小板活性降低,其程度取决于与CYP450同工酶相对亲和力的大小,高亲和力化合物将与酶结合并抑制低亲和力化合物的生物转化。由于细胞色素P450系统在药物代谢中的重要作用,其活性受到抑制,将会引起多种药物药代动力学的改变,导致药物效能变化,因代谢减少或毒性代谢物生成增多而增加药物毒性,以及导致药物的相互作用。例如已有的研究显示CYP2C 19参与环已巴比妥、安定和S-美芬妥英等药物的代谢,如果这些药物与PPIs联合使用,将可能导致药物代谢减少,毒性增加。PPIs增加药物在体内的血药浓度。如:双香豆素、华法林、苯妥英钠、茶碱等[8,9]

3.药品的不良反应:

质子泵的不良反应相似,不良反应的发生率大概在5%。主要不良反应为胃肠道反应,多表现为腹泻、消化不良、恶心、便秘、腹痛等症状,但症状较轻微,停药后一般可自行缓解。其余尚存在肝脏损害、口腔疾病、泌尿系统、内分泌和生殖系统不良反应、造血系统不良反应、神经系统不良反应、过敏反应、循环系统不良反应和呼吸系统不良反应,但发生率较低[10]

4.特殊人群的用药:

PPIs用于老年人时原则上无需特别调整剂量;质子泵对于孕妇及儿童的安全性尚不明确,故孕妇及儿童一般不推荐使用PPIs,有药物过敏史及肝功能障碍、高龄患者慎用。

5.长期使用问题:

长期使用可造成髋骨骨折、铁和维生素B12的缺乏、胃嗜铬细胞瘤增生和类癌形成、便秘等[11,12,13]。长期使用PPIs可以使胃内pH长期处在6~7的水平,从而消除胃酸的非特异性杀菌能力。失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长。而且在低胃酸情况下,肠道中未被吸收的营养物质,尤其是蛋白质类将增加,这些物质进入肠道将促进某些细菌的生长、改变菌群结构。

综上所述,PPIs抑酸作用持久、强大,而且在抑酸效果之外上存在其他有利作用,但在使用指征、用量,药品相互作用上尚存在一些问题,临床医师应加强对药品的了解,实时更新自己的知识储备,并积极与患者沟通,提高用药依从性,使药品得到更合理的应用。临床医师应关注PPI与其他药物的相互作用及长期使用可能带来的问题,评价患者的风险及受益,选择合适的剂量和疗程,避免药物滥用。

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