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骆成玉 首都医科大学附属复兴医院乳腺微创中心 纵观100余年来乳腺外科的变革过程，手术方式的变化体现了对疾病本质认识的深入和学科的发展。从Halsted经典根治手术到扩大根治性手术的失败，再折返回到保留胸肌的改良根治手术，以致后来的保留乳房手术，这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创与功能方向进展的一步步惨痛的印记。乳腺癌外科治疗一直没有停止过“缩小”手术，也永无止境。在这样的背景下，乳腺外科呈现在规范化治疗的基础上追求个体化、微创化、精准化、保护功能、注重形体和心理康复的发展趋势，开创着一个新的治疗时代。 现代乳腺癌治疗历史中，手术治疗始终是乳腺癌综合治疗的关键环节。伴随着乳腺癌临床及基础研究的不断深入，乳腺外科医生对乳腺癌治疗观念的转变与更新以及人们对生活质量及形体美容的需求，乳腺癌的外科治疗方法发生了几次重大变化，经历了由小到大，再由大到小的发展历程。从Halsted经典根治手术到扩大根治性手术的失败，再折返回到保留胸肌的改良根治手术，以致后来的保留乳房手术、前哨淋巴结活检、乳腔镜及其他多种微创手术，这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创精准与功能保留等方向进展的一步步惨痛的印记。乳腺癌外科治疗一直没有停止过“缩小”和“精准”手术，也永无止境。 1 乳腺癌根治术到保留乳房的转变 19世纪后期，Halsted创建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结整块切除的乳腺癌根治性切除术，使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高。但事实上这种术式的疗效虽较以前的不规则切除有了一定提高，但并非很理想。当时人们不仅将局部和区域复发归咎于手术不彻底，也把后来发生的远处转移归咎于局部及区域病灶的后续转移。因此大范围的手术切除被认为是避免任何形式复发的根本性措施。但遗憾的是这些创伤更大的手术实际上既不能进一步降低复发率，也不能改善生存率。 此后人们才开始意识到，根治性手术失败的主要原因可能是很多患者在手术前就已经存在全身性转移灶。局部手术切除范围不论如何扩大也不可能清除这些存在于远隔部位的病灶，因此无止境地扩大手术切除范围只能徒劳地增加局部创伤，加重局部畸形和功能障碍，而不会提高生存机会。基于上述设想，人们开始在病期较早、病灶没有固定于胸肌的患者进行保留胸肌的手术探索，这就是改良根治术。改良根治术的成功使人们更加相信原已存在的全身性微小转移才是乳腺癌术后致死的根本原因。于是开始怀疑改良根治术是否已经是适度治疗，在不降低患者长期生存机会的前提下是否还有再缩小手术切除范围的可能。至20世纪70年代“乳腺癌是一种全身性疾病”的理论，确立了保留乳房的乳腺癌手术在早期乳腺癌外科治疗中的重要地位。 2 乳腺外科正步入精准微创与功能时代 纵观100余年来乳腺外科的变革过程，手术方式的变化体现了对疾病本质认识的深入、体现了医学诊断技术进步和支撑这些技术的学科的发展、也体现了人文学对医学的深刻影响以及社会公众对疾病治疗效果的新要求：不但要治愈疾病而且要实现生理和心理的康复。乳腺癌临床治疗的目标是提高生存率、改善生活质量。在这样的背景下，乳腺外科呈现在规范化治疗的基础上追求精准微创与功能治疗成为乳腺外科发展的必然趋势【1-3】。乳腺微创与功能治疗的理念和实践正在逐步改变着乳腺外科临床治疗的面貌，手术微创、功能保留等各种人性化治疗成了乳腺外科临床实践的必然选择。 3 腋窝淋巴结清扫范围日趋保守和微创 在根治术的年代，腋窝淋巴结清扫术（ALND）的常规范围包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级淋巴结，有时甚至还包括锁骨上窝的部分淋巴结。这样大范围的清扫后，上肢慢性淋巴水肿和活动障碍的发生机会和严重程度都十分可观。随着临床研究的不断累积，人们开始对Ⅲ级淋巴结的常规清扫也产生了怀疑。研究【4-7】显示，Ⅲ级淋巴结的数量很少，一般只有2个左右。而另一方面，Ⅲ级淋巴结所处的部位却是在腋窝的最高处，术野的显露最为困难，一旦出现创伤也最难以满意弥补。而当Ⅰ、Ⅱ级淋巴结没有发生明显转移的患者，Ⅲ级淋巴结转移的可能性十分有限。因此免除对Ⅲ级淋巴结的常规清扫一般并不会影响腋窝淋巴结转移状况的判断。更加重要的是，目前并没有研究证实，在Ⅰ、Ⅱ级淋巴结没有明显转移时，Ⅲ级淋巴结的清扫会提高患者的生存机会。20世纪90年代初，美国国立卫生研究院（NIH）的共识会议明确提出，乳腺癌腋窝淋巴结的常规清扫范围是Ⅰ、Ⅱ级淋巴结，只有在Ⅰ、Ⅱ级淋巴结有肉眼可见的明显转移时，才考虑加行Ⅲ级淋巴结清扫。 4 前哨淋巴结活检（SLNB）用于乳腺癌临床诊治 ALND本身对腋窝淋巴结阴性者有弊无利，术后合并症，特别是上肢淋巴水肿，给患者造成极大的痛苦，是目前国内、外临床治疗上的一大难题。有许多学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出质疑，并开始进行挑战性探索，试图以SLNB来取代常规的ALND。目前的循证医学证据均提示核素和染料双标记的方法提高了SLNB的成功率和准确率【8-9】。 5 传统乳腺癌手术还存在一些固有缺陷 5.1 常规乳腺癌手术程序是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。乳房手术时常难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，已有研究【10】证实可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的机会。 5.2 常规腋窝淋巴结清扫手术（CALND）可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的合并症，一旦发生则缺少长期有效的治疗方法，严重影响患者生活质量、 5.3 常规腋窝淋巴结清扫后腋窝处留有的切口疤痕不仅影响美观，也不同程度地影响了肩关节正常的活动。 5.4 患者在仰卧的手术体位时，对于常规开放性手术，医生视野是从上往下，腋窝暴露不佳。在解剖分离腋静脉胸小肌外侧部分、胸背神经血管时还算方便，但分离解剖胸小肌后方第二水平和第三水平、胸长神经以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时，就必须用拉勾将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开【11-12】。上述临床困惑不能用常规手术方法解决，迫切需要发展新的外科技术，从而进一步改善患者生存率和术后生活质量。引入和建立新的乳腺癌外科治疗技术，是克服传统手术缺陷、减少复发和提高生活质量的有效手段。 6 微创外科技术的进步促进了乳腔镜手术的发展 20世纪后期临床外科学的重大进步之一是微创外科理论逐渐成熟和作为微创外科重要标志的腔镜手术的迅速发展。以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的优点，代表了21世纪外科的发展趋势。腔镜技术在外科众多领域重要疾病手术中（甚至包括腔镜肝移植、腔镜心脏手术、腔镜脑外手术等等）的广泛应用明显改善了外科治疗效果，并对外科治疗观念产生了重要的影响。这些微创技术的成熟和成功的临床实践为乳腺外科发展提供了可资借鉴的理论和技术，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路【13-14】。 乳腔镜（mastoscopy）手术在技术上整合了乳腺外科、整形外科和腔镜技术的优势，改变了传统的手术概念和操作方法。乳腔镜技术的发展突出体现了“生物、社会、心理”医学模式的内涵。现代外科提倡在治疗疾病的同时尽可能考虑到患者的精神、心理健康，追求手术微创伤和努力达到切除彻底性与治疗效果始终是外科的一对对立统一的矛盾。乳房作为女性重要性征器官，手术治愈乳房疾病与尽可能保留患者的乳房美容效果的矛盾更为突出。乳腔镜技术属于技术创新，虽然并未改变乳腺外科学的本质，但已从多方面改变了现行乳腺手术技术的面貌，克服了部分传统手术的缺陷和不足，改善了部分乳腺疾病手术治疗效果，提高了乳腺疾病手术效果和患者术后生活质量，使患者的收益度提高【15-17】。乳腔镜手术以其特有的优势和治疗效果，在诸多方面己经和正在改变传统乳腺外科的治疗方法和理念，是应用外科新理论和技术解决现有临床问题、在治疗疾病的同时探索患者生理和心理康复方法的成功典范。 7 乳腔镜手术的逐步成熟 乳腔镜手术经历了十余年的探索和发展，己经形成了完整的、具有独特方法和技巧的专科手术技术，相关的技术要点，包括手术入路、操作空间建立、手术程序、合并症防治方法以及围术期处理等形成了较完整的程序和操作规范。尤其特别的是，乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术（MALND）在保证腋窝淋巴结清扫效果前提下，进一步降低了手术合并症而获得较好的上肢功能、较佳的胸部及腋窝美观及其由此产生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治疗中的作用和地位也逐渐清蜥【18-19】。 7.1 “隐蔽”“缩小”保乳手术切口 对可保留乳房的乳腺癌手术，仍然存在胸部瘢痕和保留乳房的形态欠佳等问题。腔镜辅助的保留乳房乳腺癌切除术，充分利用腔镜可以远离病灶部位入路进行手术的优点，使保留乳房的美容效果更加突出。同时，乳腔镜手术避免了常规手术对肿瘤的挤压，通过皮肤悬吊或气腔真正做到非接触性手术。即可达到常规保留乳房手术的要求，又突出了创新手术的特点，弥补了常规手术的诸多不足。 7.2 乳腔镜皮下乳腺切除术 乳腔镜皮下乳腺切除术较以往单纯乳房切除和常规直视下皮下乳腺切除术在美学效果上有较大的进步，更便于术后整形。主要适应证有：巨大男性乳房发育，乳房不大的女性乳腺多发性良性病变（如纤维囊性增生症、乳头状瘤病）及早Ⅱ期以下乳腺癌不愿或不宜保乳者。乳腔镜皮下乳腺腺体切除一期假体植入术在手术的彻底性和保留乳房美观的效果上，已显示明显优势，尤其对肿瘤相对较大或乳房较小而保留乳房手术后美容效果不佳的患者是较合理的手术方式。 7.3 乳腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术 乳腔镜辅助小切口手术可以达到与传统改良根治术相同的肿瘤切除效果和淋巴结清扫范围，可以避免常规手术中对肿瘤的挤压，真正做到无接触（notouch）手术。突出的美容效果使人们看到了乳腺癌手术最终摆脱胸壁巨大、丑陋切口瘢痕的可能性，且因保留了更多的胸部皮肤为二期整形手术创造了条件。患者术后精神和心理康复具有常规手术难以达到的突出效果，提高患者自信心和生活质量，已被患者很好的接受。 7.4 乳腔镜腋窝淋巴结清扫（MALND） 7.4.1 MALND的优势 乳腔镜腋窝淋巴结切除术特殊的手术视野，实现了腋窝解剖结构的清晰暴露，使原本十分隐蔽但有用的腋窝解剖结构实现了理想又方便的保留，充分体现了乳腔镜腋窝淋巴结切除术的微创和功能效果，显著改观了腋窝淋巴切除手术的面貌。在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下，最大限度减少了常规腋窝淋巴清扫手术后一些合并症的发生和功能性损害，获得了手术微创、功能保留和外形美观三重效果。乳腔镜腋窝淋巴结切除手术已在全世界多家医疗中心逐步开展，并呈现出快速发展势头，其优越性已经显现，受到医患双方欢迎，已成为具有巨大临床潜力和良好前景的新的手术治疗方式。已有多个中心采用相同方法对该技术的可行性和安全性进行了验证评价。MALND手术的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标，与常规开放性手术组相比差异均无统计学意义，而长期合并症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿以及与活动有关的合并症，乳腔镜手术组比常规手术组明显减少。笔者的大宗病例中期随访5年以上的前瞻性研究【20-21】还发现，远处转移已有明显减少。 MALND除了具备前述的三重优势外，其显著特点还集中体现在以下2个主要方面：①腔镜视野角度的改变：腔镜视野正好是水平的、由外向内正对手术解剖区域，使得胸长神经、第二水平和第三水平以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结的解剖分离比常规开放性手术更容易。②手术顺序的反转：MALND先清扫腋窝淋巴结后切除肿瘤阻断癌细胞经血液和淋巴扩散的途径，更符合肿瘤外科手术原则。 7.4.2 MALND的开展推动了局部麻醉、当天乳腺癌手术的临床进程 乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术腋窝脂肪溶解液成分为0.9%（质量分数）氯化钠注射液、蒸馏水，并含有利多卡因。利多卡因不仅具有溶脂功效，更无疑起到了膨胀性局部麻醉作用，在注射部位实施手术操作是无痛的，能够满足腋窝淋巴结清扫手术的需要。所以，单靠腋窝脂肪溶解抽吸液的局部麻醉实施乳腺癌腋窝淋巴结清扫手术临床可行、手术安全。因此，局部浸润麻醉或配合静脉强化麻醉对某些特殊患者无疑是另一种良好的选择，临床方便、可行，外科手术安全性提高，更为日后开展乳腺癌当日手术提供了初步的临床基础【6,22-23】。 7.5 乳腔镜手术解决和改善了乳腺外科的部分难题 内乳淋巴结是肿瘤位于乳腺内侧和中央区乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结。乳腺癌扩大根治术被弃用后内乳区转移外科治疗成为盲区。采用双腔气管插管麻醉和经肋间入路腔镜乳腺癌内乳淋巴结清扫术，解决了不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题。且因为经胸腔内手术视野宽阔，探查彻底，手术清扫更加彻底、更加安全。聚丙烯酰胺水凝胶类注射式隆乳术后出现合并症时，隆乳剂常扩散至整个乳房内形成分隔包裹，甚至超出乳房范围。常规手术难以在不破坏乳房整体形态的前提下通过一个或几个切口将隆乳剂完全取出，是目前用常规治疗方法尚无法解决的临床难题。腔镜手术治疗注射式隆乳术后合并症，经部分吸脂建立操作空间后腔镜能进入乳房各间隙、可以在尽量保持乳房美观的前提下最大限度地取出隆乳剂。解决了注射式隆乳术后出现合并症难以手术治疗的又一临床难题。 8 乳腺癌术后乳房重建的要求逐渐高涨 乳房重建对乳腺癌根治术的妇女能消除或减轻其消极心理，将恢复女性完整的形体美，消除因丧失乳房而带来的心理障碍，恢复其自尊、自信及社会参与意识，改善患者生活质量。临床多数乳腺癌患者对于术后造成的乳房缺损不能接受，希望通过各种方式改善外观。目前，从技术上讲，任何乳腺癌患者只要愿意，乳房切除术后重建都是可能的【24】。化学药物治疗（以下简称化疗）对再造乳房没有影响。放射治疗（以下简称放疗）不适用于假体再造者，可导致包膜挛缩，乳房变硬畸形；自体组织移植再造者，对于放射治疗有一定的耐受力，但剂量过大也可导致局部畸形，影响再造乳房的形态。晚期乳腺癌患者并非乳房再造的最佳适应证，对于有再造要求的患者可以考虑，胸壁创面较大，伤口关闭困难，可以用乳房再造的方法覆盖创面。 9 消融治疗乳腺肿瘤 乳腔镜等微创技术的临床逐步推广，促使人们进一步探索如何采用非外科手段微创化的局部精准处理乳腺原发肿瘤。聚焦超声、射频、聚焦微波热疗、冷冻治疗、激光组织间治疗、电化学疗法、光动力治疗和近距离放射治疗等新技术在乳腺癌治疗方面成功的临床试验已初见端倪，被称为“没有手术刀的外科手术”。这其中聚焦超声、微波消融治疗乳腺癌最引人注目，取得了很好的疗效【25-27】。随着外科治疗理念的革新和技术的发展，治疗手段日益多样，消融治疗作为原位物理消融技术，其应用符合治疗微创化、精准化的趋势，且在乳腺癌的治疗中独具优势。目前，消融治疗乳腺癌的研究报道还不多，尤其缺乏消融后的临床数据，仍需对固化病灶进行长期的病理随访观察。 参考文献
原文参见：首都医科大学学报. 2016;37(3):331-335. |
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