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吉兰－巴雷综合征(Guillain－Barré syndrome, GBS)即急性脱髓鞘性多发性神经根神经病，是世界范围内引起急性弛缓性瘫痪常见的病因，是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，在发展中国家发病率比较高，给患者和社会造成严重的经济负担。主要治疗方法为免疫球蛋白、血浆交换等免疫治疗。一直以来，临床上认为免疫治疗能够缩短GBS急性期病程，但是对GBS长期预后研究尚少。 2010年《中国吉兰巴雷综合征诊治指南》[1]将GBS分为：急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)以及急性运动感觉轴索性神经病、Miller Fisher综合征、急性泛自主神经病等亚型。AIDP为经典吉兰－巴雷综合征，在西方国家占GBS的80%～90%；AMAN在西方国家发病率约为10%[2]，在我国北方约为65%[3]，日本约为40%[4]。以前有不少国外研究报道认为AMAN是疾病预后较差的预测因素之一[5]。然而，对这两种亚型尤其是AMAN的长期随访研究报道较少[6,7]。本研究总结了GBS的这两种亚型的临床特点，并进行了长期随访，现将结果报道如下。 对象与方法 一、对象 序贯收集2010年1月至2012年12月就诊于河北医科大学第二医院的GBS患者。纳入标准为符合Asbury 1990年诊断标准的GBS患者。排除标准为：年龄<18岁或>80岁患者；合并有其他免疫疾病；复发型GBS及慢性GBS。共有118例初诊为GBS患者，其中有5例患者死亡，1例复发，1例怀孕，1例随访确诊为慢性GBS, 3例合并其他免疫性疾病，7例失访。患者在随访时填写问卷表格，包括前驱感染，发病高峰期症状和评分，目前症状和评分，所有患者均签署了知情同意书。该项研究经河北医科大学第二医院伦理委员会批准(2009018)。 二、研究方法 疾病严重程度评分参照Hughes的等级评分标准[8]：0分，正常；1分，轻微的症状和体征，可以跑步；2分，可以独立行走，不需帮助；3分，在帮助下能够行走5米；4分，卧床；5分，需要辅助通气；6分，死亡。 两组的治疗方法采用以静点丙种球蛋白(0.4 g·kg－1·d－1)为主的免疫治疗，有些不适合丙球治疗或者经济条件不能负担的患者采用糖皮质激素治疗(地塞米松，20 mg/d)，同时应用B族维生素营养神经治疗和一般支持治疗。 所有患者随访2年以上，最终将105例患者纳入研究(排除复发型和慢性GBS、合并其他免疫系统疾病的患者、怀孕和失访的患者)。出院后采取复诊、问卷调查、电话随访的形式，记录患者不同时间的症状体征、神经功能评分。1年以上随访患者Hughes评分≤2分为预后良好；Hughes评分>2分为预后较差。 患者在发病2周内完成肌电图和神经传导速度检查，应用Medtronic Keypoint型肌电图仪(丹麦)。电生理分型标准参照Ho等[3]的标准分为AIDP，AMAN，以及无法进行分类的亚型。 三、统计学方法 数据统计应用SPSS 10.0进行，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义 结果 1．患者分组和临床特征： 依据疾病高峰期的电生理检查分型，将纳入研究的105例患者，分为AMAN组(49例；46.7%), AIDP组(39例；37.1%)，另有17例(17例；16.2%)无法分类，其临床特征详见表1。AMAN组和AIDP组患者在年龄、性别、疾病高峰期Huges评分等方面没有明显差别，但是AMAN组患者在夏秋季发病较多，前驱感染为腹泻者的患者更为多见(P<0.05)。
表1 不同GBS亚型的临床特征
注：与AIDP组相比，aP<0.05 2．不同亚型的临床恢复情况： 在不同随访时间(4周、6个月、1年、2年)时，GBS两种主要亚型运动功能恢复情况统计结果显示，发病4周时有24.5%的AMAN患者(12例)恢复较好，可以独立行走(Hughes评分≤2分)，AIDP组患者有33.3%患者(13例)恢复，但与AMAN组相比差异无统计学意义。随访6个月时，AMAN组有65.3%患者(32例)恢复，AIDP组为74.4%(29例)；1年时AMAN组有77.6%患者(38例)恢复，AIDP组为79.5%(31例)；2年恢复情况与1年类似，AMAN组有79.6%患者(39例)恢复，AIDP组为84.6%(33例)。两组之间没有明显差别。 3．不同免疫治疗对不同亚型的疗效： 4周内，患者的Hughes评分减少2分以上认为治疗有效。49例AMAN患者中，有30例应用丙种球蛋白，其中有7例患者(23.3%)在1个月内，Hughes评分降低了2分以上；有19例患者应用糖皮质激素，其中有9例患者(47.4%)1个月内，Hughes评分降低了2分以上，但是差异无统计学意义。39例AIDP患者中，应用丙种球蛋白患者有22例，其中有9(40.9%)例患者在1个月治疗有效；有17例患者应用糖皮质激素，其中有3(17.6%)例患者1个月治疗有效，但是不同药物疗效没有明显差别。 随访1年时，患者的Hughes评分<3分以上认为预后较好。AMAN患者中有22(73.3%)例应用丙球的患者和16(84.2%)例应用糖皮质激素的患者随访1年时预后较好；AIDP患者中有18(81.2%)例应用丙球的患者和13(76.4%)例应用糖皮质激素的患者随访1年时预后较好；但是统计学都没有明显差别。 讨论
不同亚型GBS在地区之间存在明显差异，在本研究中，AMAN占GBS患者的46.7%, AIDP患者为37.1%。两种亚型除了电生理特点有所不同之外，临床特点十分相似。本研究中AMAN和AIDP患者在年龄、性别、疾病高峰期严重程度等方面没有明显差别，但是前驱感染在两种亚型有所区别，AIDP更多发生于前驱呼吸道感染者，AMAN更多发生于前驱腹泻者；AIDP发病几乎没有季节性波动，AMAN在中国北方地区多发于夏秋季节，这也与之前的报道一致。另外。AIDP早期出现四肢末端的套样感觉损害症状，AMAN不出现这些感觉损害。 一直以来，AMAN被认为是临床病变严重，预后较差的一种GBS亚型。在本项研究中，疾病高峰期有71.4%的AMAN患者卧床或需要辅助呼吸，而AIDP重型患者占到61.6%，较AMAN患者症状轻微，但是二者没有明显差别。在4周时有约1/4的AMAN患者恢复较好，可以独立行走，虽然AIDP组患者较AMAN组的恢复情况有好的趋势，但是差异无统计学意义。 虽然GBS的总体预后良好，但在发病1年后仍有部分患者遗留有不同程度的肢体无力。本研究发现1年和2年预后相似，有77.6%～84.6%的患者恢复了行走能力。两种亚型1年以上的预后情况也没有明显差别。在一项关于GBS的研究中，10%的AMAN和17%的AIDP患者在起病后1年时尚不能独立行走或死亡，两组患者的预后没有明显差别[9]。国内侯世芳等研究发现AMAN患者临床上存在快速恢复与缓慢恢复两种情况[10]。AIDP患者如果发生严重的脱髓鞘常可伴继发轴索变性；部分轴索损害患者可能存在可逆的传导阻滞，所以部分AMAN患者可以早期恢复，部分AIDP患者也可恢复较晚，两组不同病理改变的患者长期预后可以相仿。随访时发现预后较差的患者常出现双手震颤，下肢痛性痉挛，蹲下后不能站起，上下楼梯困难。这些患者虽然能够行走，但是不能进行重体力劳动，甚至不能继续工作，家庭丧失了主要劳动能力，对家庭和社会影响很大。 本研究发现，AMAN患者对糖皮质激素的反应较好，但是与静点丙种球蛋白的疗效相比没有统计学差异；两种治疗对于不同亚型的长期疗效也没有明显区别。国外临床试验显示，糖皮质激素单独治疗吉兰－巴雷综合征无明显疗效[11]，甚至糖皮质激素与丙种球蛋白联合治疗并不优于单独静点丙种球蛋白的疗效[12]。国外的GBS诊疗指南均不推荐应用糖皮质激素治疗。然而应该指出的是，GBS两种主要亚型存在不同的病理特点和发病机制，其流行病学与国外研究也存在差异，治疗方法上应基于不同亚型进行研究探讨。当然要得出更可靠的结论，有赖于多中心大样本随机双盲的研究。 |
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