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【第三专题】特别重要知识点
（Very important point——VIP）
消化性溃疡
肝硬化——门静脉高压——肝性脑病【串讲】
消化道出血
（一）病因和发病机制
（1）HP和NSAIDs——最常见——已知的主要病因。
（2）胃酸的过度分泌——起关键作用。
（二）病理：DU多发生在球部前壁；GU多在胃角和胃窦小弯。
（三）临床表现
主要症状：上腹痛。特点——“三性”：
1.慢性；
2.周期性；
3.节律性：DU——饥饿痛；部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。GU——餐后痛。
（四）并发症
1.出血——最常见
2.穿孔——急性（前壁）、亚急性（后壁）、慢性（穿透性溃疡）
3.幽门梗阻——吐宿食、胃型及胃蠕动波、振水声。
4.癌变——GU（1%以下） 、DU（0）。
（五）辅助检查
1.胃镜及活检——确诊首选。
2.X线钡餐——直接征象：龛影，有确诊价值；
3.幽门螺杆菌检测
侵入性 | （1）胃黏膜组织染色 | HP现正感染 | 阳性率高 | （2）快速尿素酶试验 | 初步判定 | 简单 | （3）HP培养 | HP现正感染 | 科研 | 非侵入性 | （4）13C或14C尿素呼吸试验 | 阳性率高 | （5）粪便HP抗原检测 | （6）血清抗HP抗体测定 | 感染了HP，不表示仍有 | 间接 |
（六） 鉴别诊断
主要是：溃疡型胃癌——必须取活组织检查。
A、溃疡不规则，较大；
B、底凹凸不平、苔污秽；
C、边缘呈结节状隆起；
D、周围皱襞中断；
E、胃壁僵硬、蠕动减弱。
（七）内科治疗
缓解症状、促进溃疡愈合
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（1）抑制胃酸药物
| 1）PPI | 机制：H+-K+ATP酶不可逆失活。
总疗程:DU 2～4周； GU4～6周。 | 2）H2受体拮抗剂 | 机制：抑制胃酸分泌。
特点：以抑制基础胃酸为主，对刺激的胃酸作用不如PPI充分。
总疗程:DU 4～6周; GU6～8周。 | 3）抗酸药 | 中和胃酸，迅速缓解疼痛。 |
缓解 症状、促进溃疡愈合
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（2）保护胃黏膜药物
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1）铋制剂
| 机制：类似铝制剂+抑制HP。
不良反应：短期——舌苔发黑；长期——铋蓄积。疗程： （DU4～6周；GU6～8周） 。 |
2）铝制剂
| 机制：黏附覆盖在溃疡面上，阻止胃酸／胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。
不良反应：便秘。 |
3）米索前列醇
| 机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜
血流；
不良反应：腹泻常见；子宫收
缩（孕妇忌服）。 | 针对病因 | 根除HP | 三联疗法。 |
根除HP的三联疗法方案 PPI或胶体铋 | 抗菌药 | PPI（如奥美拉唑）
枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）
（选择1种） | 阿莫西林
甲硝唑
克拉霉素
（选择2种） | 上述剂量分2次服，疗程7天（可两周） |
（八）手术治疗消化性溃疡的理论基础
手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。
| 用于治疗消化性溃疡的理论基础 | 胃大部切除术 | 切除了整个胃窦部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；
切除了大部胃体（胃远端2／3～3／4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；
切除了溃疡的好发部位；
切除了溃疡本身。
其中主要是前三项起作用。 | 迷走神经切断术 | 消除了神经性胃酸分泌；
消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少体液性胃酸分泌。 |
（九） 外科适应证 胃溃疡 | 经短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发。
较大 （直径>2.5cm）或高位溃疡。
不能排除或已证实有恶变者。
以往有一次急性穿孔或大出血者。 | 十二指肠溃疡 | 至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活。
溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。 |
（十）主要手术方法及术后并发症
1.知识点汇总：消化性溃疡手术方式
| 切除范围 | 分类 | （1）胃大部切除术（我国最常用） | 胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。 | 1） 毕Ｉ式：将残留胃直接和十二指肠吻合；
2） 毕Ⅱ式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。 | （2）胃迷走神经切断术 | 1）迷走神经干切断术
2）选择性
3）高选择性 |
手术方法的选择
胃溃疡——首选胃大部切除术毕I式；
十二指肠溃疡——毕Ⅱ式；高选择性或选择性迷走神经切断+引流术。
2.术后并发症
（1）胃大部切除后并发症【核心重要考点】 1）术后胃出血 | A.24小时内——术中止血不确切；
B.4～6天——吻合口黏膜坏死；
C.10～20天——缝线处感染、腐蚀血管。 | 绝大多数：非手术；
无效的猛烈大出血：再次手术止血。 | 2）十二指肠残端破裂 | 表现酷似溃疡穿孔 | 立即手术。 | 3）胃肠吻合口破裂或瘘 | 多发生于术后5～7天 | 吻合口破裂：立即手术修补；
外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术。 |
4）术后梗阻
| A.输入段梗阻 | 急性完全性输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔； | 手术。 | 慢性不完全性输入段梗阻 | B.吻合口梗阻 | 机械性梗阻 | 手术。 | 胃吻合口排空障碍：较多见。 | 保守治疗，切忌再次手术。 | C.输出段梗阻 | X线钡餐确诊。 | 手术。 |
5）倾倒综合征
| 早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻。
晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖。 |
2年以上治疗仍未改善症状，应手术。
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6）碱性反流性胃炎 | 三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。 | 严重时应手术。 | 7）吻合口溃疡 | 术后2年内发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血。 | 手术。 | 8）残胃癌 | 至少5年后发生在残胃的原发性癌。 | 手术。 |
9）营养性并发症 | 营养不足，体重减轻 | 选择营养食物。 | B.贫血：壁细胞减少。 | 胃酸不足——缺铁性贫血 | 铁剂。 | 内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血 | 维生素B12、叶酸等，严重:输血。 | C.腹泻与脂肪泻。 | 进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素。 | D.骨病：术后5～10年，女性。 | 补充钙和维生素D。 |
（2）迷走神经切断术后并发症：
包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。还有：
A、胃潴留——不必手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效；
B、吞咽困难——自行消失；长期不缓解，手术；
C、胃小弯坏死穿孔——立即手术修补。
（十一）急性穿孔
1.诊断
A、病史：较长的溃疡病史，发作前有暴食、进刺激性食物等诱因。
B、主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间。
C、体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。
D、辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：气体或食物残渣。
2.治疗
| 适应证 | 具体治疗 | （1）非手术 | 症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。 | 胃肠减压、禁食为主，配合输液和全身抗感染。 |
（2）手术
| 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；
伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者；
非手术治疗6～8小时后，不见好转，或反而加重。 | 单纯穿孔缝合术
彻底的溃疡手术 |
（十二）大出血的诊断、手术指征
1.诊断——根据典型症状体征：
①失血量短期内>400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；
②失血量>800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。
2.手术指征——简化版
重症
复发
并发症
>60岁，或伴有动脉硬化症
难以纠正的休克
（十三）瘢痕性幽门梗阻
1.临床表现及诊断
①突出症状：呕吐。多为宿食，不含胆汁。
②查体：胃蠕动波， “振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。
③辅助检查： X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。
2.治疗——手术的绝对适应证
A、胃酸高、年轻——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术；
B、胃酸低、全身情况差的老年——胃空肠吻合术（姑息）。
第二、肝脏疾病——肝硬化、门静脉高压、肝性脑病
【冲刺大串讲】
肝硬化核心——“326”
3——3个病理改变：肝细胞广泛变性、坏死；肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成；残存肝细胞结节性再生
2——2大临表：肝功能损害、门脉压力增高
6——6个并发症：消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征
（一）病理改变——3个特点
肝细胞广泛变性、坏死
肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成
残存肝细胞结节性再生
（二）临床表现
1.代偿期——不特异，类似肝炎。
2.失代偿期——2个方面。
（1）肝功能减退
（2）门静脉高压症
（1）肝功能减退 | ①全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿。 | ②消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。 | ③出血倾向和贫血：
鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血——肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加。
贫血——营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进。 |
（1）肝功能减退 | ④内分泌功能紊乱（从考试的角度而言最重要！）：
上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成；男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性月经失调、闭经、不孕等——雌激素水平增高（肝脏灭活雌激素功能减退）
肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱——钠和水在肾脏重吸收增加。钠水潴留是引起尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一。 |
肝硬化：肝功能减退表现——内分泌功能紊乱
蜘蛛痣
肝掌
蜘蛛痣
男性乳腺发育
（2）门静脉高压症
脾大
侧支循环建立
腹水
1）脾大
脾为什么会大？憋
2）侧支循环建立和开放：
食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
肝硬化——门静脉高压表现3-2
——侧支循环开放
——食道-胃底静脉曲张
肝硬化——门静脉高压表现3-2
——侧支循环开放
——腹壁静脉曲张
水母头
腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。
（与下腔静脉梗阻鉴别）
3）腹水——肝硬化失代偿期最常见（>75%）和最突出的表现。
重点——为什么会有腹水？
A.门静脉压力增高：超过2.9kPa（300mmH20），腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；
B.低蛋白血症：白蛋白<>
C.肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；
D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。
（三）并发症——6！
并发症 | 相关考点 | 1.上消化道出血 | 1） 最常见的并发症。
2） 病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病急性胃黏膜病变等。 | 2.肝性脑病 | 最严重的并发症，也是最常见的死亡原因——氨中毒学说。 |
肝性脑病的临床表现 分期 | 症状 | 体征 | 脑电图 | 一期 | 前驱期 | 轻度性格改变和行为失常 | 可有扑翼样震颤 | 多数正常 | 二期 | 昏迷前期 | 以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常 | 可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征（+）。扑翼样震颤存在 | 有特征性改变 |
分期 | 症状 | 体征 | 脑电图 | 三期 | 昏睡期 | 以昏睡和精神错乱为主，可唤醒 | 神经体征加重；扑翼样震颤仍可引出 | 有异常波形 | 四期 | 昏迷期 | 神志完全丧失 | 浅昏迷：对痛刺激和不适体位尚有反应；
深昏迷：各种反射消失，瞳孔散大。扑翼样震颤无法引出 | 明显异常 |
肝性脑病的辅助检查
1.血氨：慢性者多升高。
2.脑电图：有诊断价值和判断预后的意义。
3.心理智能测验：肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。
4.诱发电位——轻微肝性脑病的诊断和研究。 3.感染 | 1）机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。
2）自发性腹膜炎多为G-杆菌感染，表现：腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有腹膜炎体征。 | 4.原发性肝癌 | 肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水。 |
5.电解质和酸碱平衡紊乱 | 1）低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关。
2）低钾低氯性碱中毒。 | 6.肝肾综合征 | 1）“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。
2）机制:肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。肾脏本身无重要病理改变——功能性肾衰竭。 |
小结：肝硬化的6个易混题
A食道胃底静脉曲张
B腹水
C上消化道出血
D肝性脑病
E肝癌
1.特征性表现----A食道胃底静脉曲张
2.失代偿期最常见的表现---- B腹水
3.失代偿期最突出的表现---- B腹水
4.最常见的并发症---- C上消化道出血
5.最严重的并发症---- D肝性脑病
6.最常见的死亡原因---- D肝性脑病
（四）辅助检查
1.肝功能——失代偿期：
血白蛋白降低、球蛋白升高，白／球倒置。
伴有重症肝坏死者：血清胆红素增高，转氨酶活性轻、中度升高，以AST（或GOT）增高为著。
2.腹水： 并发症 | 腹水常规特点 | 下一步 | 性质 | 细胞分类 | 无 | 漏出液 | 白细胞<100x106> |
| 自发性腹膜炎 | 漏-渗之间或渗出液 | 白细胞>500X106/L，以中性粒细胞为主 | 腹水培养 | 结核性腹膜炎 | 渗 | 白细胞增多，淋巴为主 | 腹水ADA、抗酸杆菌检查 | 原发性肝癌 | 渗，血性 | 红细胞为主 | 细胞学检查 |
3.上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
4.内镜：静脉曲张的部位和程度。
（五）诊断
（1）病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等。
（2）临床表现：肝功能损害+门脉高压症。
（3）体征：肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征（+）。
（4）实验室检查：白／球倒置，凝血功能障碍。
（5）确诊：肝活检——假小叶形成。
（六）治疗
1.饮食：在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；
2.药物：少用药、选用必要的药。
3.腹水的治疗——重点！
（1）限制钠、水的摄入：进水量：l000ml／d，大量腹水或明显低钠血症者应<>
（2）利尿剂：潴钾利尿剂（螺内酯）+排钠利尿剂（呋塞米） ——【冲刺特别强调】比例100mg:40mg，最大剂量400mg：160mg ；利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。
（3）放腹水+输白蛋白——难治性腹水。
（4）腹水浓缩回输——难治性腹水。禁忌证是感染性腹水。
（5）颈静脉肝内门体分流术（TIPS）——难治性腹水。
（1）非手术——
药物：首选——生长抑素类。还有垂体后叶素和血管加压素。
内镜——控制急性出血的首选方法。
三腔两囊管——药物或内镜治疗无效，或无条件内镜治疗者。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：不足：支撑管进行性狭窄和并发肝功能衰竭和肝性脑病。
4.门脉高压症的治疗
（2）手术——目的：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，而不是纠正门静脉高压！
（3）关于预防性手术
倾向于不做预防性手术。
如有重度食管胃底静脉曲张，特别是内镜下见曲张静脉表面有“红色征”，可——断流术。
5.并发症的治疗
（1） 自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌药（主要针对G-杆菌，兼顾G+球菌），用药时间>2周。
一般治疗（重要！）
调整饮食结构：限制蛋白质摄入，但必须保证热能供给。
Ⅰ～Ⅱ期：疾病开始数日限制蛋白质在20g／d之内；
Ⅲ～Ⅳ期：禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静注25%葡萄糖；
病情好转：逐步增加 （每3～5天增加10g），首选植物蛋白。
（2）肝性脑病的治疗
慎用镇静剂：禁用巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂。若出现躁狂症状，试用异丙嗪、氯苯那敏。
纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂用量不宜过大。
止血和清除肠道积血（上消化道出血是重要诱因）。
药物
目的 | 药物 | 作用机制 | （1）减少肠道氨的生成和吸收 | ①乳果糖 | 分解成为乳酸、乙酸——降低肠腔内pH值； | ②乳梨醇 | 分解成为乙酸、丙酸； | ③抗生素 | 口服新霉素、甲硝唑等，可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨生成。 | ④导泻或灌肠 | △ 导泻；
△生理盐水或弱酸性溶液灌肠。注意！禁用碱性肥皂水灌肠。 |
（2）促进体内氨代谢 | ①L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 | 促进尿素循环； | ②谷氨酸 | 与氨结合，降血氨；
常用：谷氨酸钾和谷氨酸钠。为碱性，碱血症者不宜使用； | ③精氨酸 | 促进尿素循环；为酸性，适用于碱中毒者。 | （3）减少或拮抗假性神经递质 | 支链氨基酸 | 竞争性抑制芳香族氨基酸，减少假性神经递质形成。 |
第三、消化道大出血——主要是“上”
（一）病因
1.消化性溃疡
2.食管胃底静脉曲张破裂
3.急性糜烂性出血性胃炎
4.胃癌
5.胆道出血
（二）临床表现—主要取决于出血量及出血速度。
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环障碍
3.血液学改变——正细胞正色素、大细胞性、小细胞低色素
4.氮质血症
5.发热——与体温调节中枢失血有关
（三）诊断——五步走
1.上消化道出血诊断的确立
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
3.出血是否停止？
4.病因？
5.预后估计
1.上消化道出血诊断的确立
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
（1）初步判断
每日出血量 | 5 -10ml | 50 -100ml | 胃内血量250 -300ml | <> | 400 - 500ml | 短时间内>1000ml | 对机体影响 | 粪便潜血（+） | 黑粪 | 呕血 | 不引起全身症状 | 头晕、心慌、乏力等全身症状 | 周围循环衰竭 |
（2）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。
——关键指标：血压和心率。
由平卧位变为坐位时，血压下降（>15～20mmHg）、心率加快（>10次／分）——血容量明显不足。
收缩压<90mmhg、心率>120次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态——积极抢救。
3.出血是否停止？
不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）。
4.病因？
（1）临床与实验室检查提供的线索——简单。
【2012冲刺强调】即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1／3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。
（2） 急诊胃镜（出血后24～48小时内进行）——明确病因的首选。
（3）X线钡餐检查——在出血停止数天后进行。
5.预后估计
约80%～85%除支持疗法外，无需特殊治疗。
仅有15%～20%患者持续或反复出血——死亡。预后不良、危险性增高的5大因素：
①年龄：＞60；
②部位：特殊病因和部位 （食管胃底）；
③量：大或反复；
④伴随病：严重；
⑤内镜下：活动性出血，或近期出血征象（血管暴露或有血痂）。
1.积极补充血容量，关键——输足全血。
（四）治疗——首位：抗休克。
紧急输血指征（重要！）
①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②血红蛋白<><>
③失血性休克。
2.止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血——特殊：出血量大、再出血率高、死亡率高。
药物——血管加压素+硝酸甘油（常选）；生长抑素（首选、贵）。
内镜——重要！
气囊压迫
手术或TIPS
（2）其他病因所致：
药物——抑酸药：常规给予H2R拮抗剂或PPI。
pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥；
pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。
抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。
2）内镜、手术、介入
【第四专题】其他
1.结石
2.疝
3.肠梗阻
4.直肠肛管疾病
5.腹部损伤
第一、结石
一、胆囊结石
（一）临床表现
1.典型表现—胆绞痛。
见于：饱餐、进食油腻食物后；睡眠时。
疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。
2.胃肠道症状。
3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
4.胆囊积液——“白胆汁”。
（二）诊断——反复发作的胆绞痛+Murphy征（+）。
确诊：首选B超
（三）胆囊切除术（腹腔镜首选）适应证
① 口服造影剂胆囊不显影者
② 结石直径≥2cm
③ 合并磁化胆囊
④ 合并糖尿病
⑤ 有心肺功能障碍
二、肝外胆管结石
（一）临床表现
1.症状——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联症）。
2.辅助检查：
（1）首选B超。
（2）实验室：血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。
（二）治疗——手术为主。
术前：应注射维生素K （原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。
第二、疝——斜疝、直疝、股疝
（一）斜疝——【腹股沟管解剖】
内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。
斜疝的特点（TANG）
儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住内环，疝块不再突出
（二）直疝——Hesselbach三角——直疝三角。
外侧边：腹壁下动脉；
内侧边：腹直肌外缘；
底边：腹股沟韧带。
直疝多发生于年老体弱者。
基底较宽，不易嵌顿。
小结：直疝的特点
老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住内环，疝块仍能突出
（三）斜疝VS直疝——必须全部彻底记住！
鉴别点 | 斜 疝 | 直 疝 | 发病年龄
突出途径
疝块外形
压迫深环（内口）试验
精索与疝囊关系
疝囊颈与腹壁下动脉关系
嵌顿机会 | 多见儿童、青壮年
经腹股沟管，可进阴囊
椭圆或梨形、上部呈蒂柄状
疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
较多 | 多见老年
经直疝三角，不进阴囊
半球形，底宽
压住深环后增高腹内压，疝块仍突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
无或极少 |
（四）股疝
（一）股管结构——股疝的通道。
上口——股环；
下口——卵圆窝。
前缘——腹股沟韧带；
后缘——耻骨梳韧带；
内缘——腔隙韧带；
外缘——股静脉内侧的纤维膈。
（二）诊断要点
多见于40岁以上妇女。
平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。
咳嗽冲击感也不明显。
较易嵌顿和绞窄。
（三）治疗——易嵌顿，应及时手术。
疝囊高位结扎+修补术，最常用McVay法；
（四） 手术治疗
1.手术方法
（1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）：
婴幼儿。
绞窄性斜疝。
（2）疝修补术（在疝囊高位结扎的基础上）： 方法 | 适用于 | 加强前壁 | Ferguson | 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全 | 加强后壁 | Bassini | 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝 | Halsted | 与Bassini法相似 | McVay | 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝 | Shouldice | 较大的成人斜疝和直疝。复发率低 |
注意：不宜手术的情况——重要考点！
患者存在有可能导致腹内压增高的情况；
1岁以内的婴儿、年老体弱多病者。
上述情况除非是绞窄性疝，一般不宜手术。
其他知识点：两种特殊的嵌顿性疝
Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻；
Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿。
第三、 肠梗阻——两个鉴别
| 单纯性 | 绞窄性 | 全身情况
发病
腹痛
呕吐
呕吐物
触诊
肠鸣音
腹腔穿刺
X线 | 轻度脱水征
渐起
阵发性
高位频繁、胃肠减压后可缓解
胃肠液
无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢
肠鸣音亢进，呈气过水音
（-）
有液平 | 重病容，脱水明显
急骤，易致休克
持续、剧烈
早、频繁，胃肠减压后不缓解
可为血性液
有腹膜刺激征，无肿物可及
不亢进，或消失
可得血性液
孤立、胀大的肠袢 |
记忆口诀：
腹痛剧烈持续疼，
呕吐出现早重频，
腹胀偏偏不对称，
大便呕吐为血性。
早期休克治无效，
腹膜刺激体温升。
孤立肠袢片中见，
腹腔积液现了身。
| 机械性 | 麻痹性 | 腹痛
呕吐
腹胀
肠鸣音
X线 | 阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛
明显（除结肠梗阻外）
不明显（除结肠梗阻外）
亢进
梗阻近端部分肠管胀气，液平 | 持续性胀痛，较轻
不明显
显著，全腹
减弱、消失
大、小肠均完全扩张 |
第四、直肠肛管疾病
一、解剖
齿状线 | 本质 | 神经 | 动脉 | 静脉 | 淋巴引流至 | 以上 | 黏膜 | 自主神经支配，无疼痛感 | 直肠上、下动脉 | 经直肠上静脉回流至门静脉 | 腹主动脉旁或髂内淋巴结 | 以下 | 皮肤 | 阴部内神经支配，痛觉敏锐 | 肛管动脉 | 经肛管静脉回流至腔静脉 | 腹股沟及髂外淋巴结 |
二、痔——最常见。
1、内痔：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血；
| 出血 | 脱出 | I度 | 有，便后出血自行停止 | 无痔脱出 | Ⅱ度 | 常有 | 排便时有痔脱出，便后可自行还纳 | Ⅲ度 | 偶有 | 需用手还纳 | Ⅳ度 | 偶有 | 不能还纳或还纳后又脱出 |
2、外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。
3、混合痔：内痔、外痔的症状同时存在。
Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
环状痔，嵌顿性痔或绞窄性痔。
4.治疗——三个原则：
（1）无症状的痔无须治疗；
（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；
（3）以保守治疗为主。
三、肛裂
常见于肛管后正中部位。
典型表现——疼痛、便秘和出血。
局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
① 肛裂
② 前哨痔。
③ 齿状线上相应的乳头肥大
治疗——非手术为主。
四、直肠肛管周围脓肿
| 全身 | 局部 | 1）肛门周围脓肿（最常见） | 不明显 | 肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。 | 2）坐骨肛管间隙脓肿 | 开始就有 | 持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。 | 3） 骨盆直肠间隙脓肿 | 非常明显 | 不显著。CT可发现。 | 4）其他深部脓肿 | 不同程度 | 不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。 |
五、肛瘘
1.肛瘘的Goodsall规律
2.治疗——不能自愈，必须手术！
包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
第五、腹部损伤
一、主要辅助诊断方法
（1）B超：最常选用。
（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。
二、非手术治疗期间的注意点
（1）观察项目：
| 间隔时间/次 | 注意点 | 脉率、呼吸和血压 | 15～30分钟 | 腹部体征 | 30分钟 | 腹膜刺激征程度和范围的改变 | 血常规 | 30～60分钟 | ① 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；
② 白细胞数是否上升 | 诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 | 必要时可重复进行 |
（2）要求：
①不随便搬动伤者；
②不注射止痛剂；
③禁饮食。
观察期间三不——TANG
“不吃不动不止痛！”
三、治疗、急症手术探查的指征、顺序
1.治疗
（1）先出血性损伤，后穿破性损伤；先处理污染重的，后处理污染轻的。
（2）重要措施：防治休克。力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。
（3）其他：禁用吗啡类药物止痛。
2.探查次序【必须记住！】：
1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；
2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；
3）盆腔脏器；
4）切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；
5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。
四、常见腹部内脏损伤
（一）实质脏器——脾、肝、胰损伤
治疗：
原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。
【补充】OPSI（脾切除后凶险性感染）:
脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。
延迟性脾破裂：发生在伤后两周，也可迟至数月以后——脾切除。
2.肝破裂——15%～20%，右肝多见。
（1）临床特点：
与脾破裂不同：
肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显；
肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。
中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；
（2）治疗：
①暂时控制出血，尽快查明伤情——【注意细节！】
凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血；
同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。
常温下：每次阻断时间不宜超过30分钟；
肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；
若需控制更长时间，应分次进行；
②肝单纯缝合；
③肝动脉结扎术：
结扎肝总动脉：最安全，但效果有时不满意。
结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动。
结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用；
④肝切除术，尽量多保留健康肝组织。
⑤纱布块填塞法：不到万不得已，不采用（有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）；
3.胰腺损伤
（1）临床特点：
上腹部明显压痛、肌紧张；可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。
如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿；
（2）术后并发症：胰瘘。
胶管引流10天以上。
多可在4～6周内自愈，很少需要再次手术。
生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。
（二）空腔脏器——小肠、结肠、直肠损伤
1.小肠破裂
（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。
（2）治疗：简单修补为主。
2.结肠破裂
（1）临床特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重。
（2）治疗——比小肠麻烦！
①大部分：先肠造口术或肠外置术，3～4个月后再关闭瘘口；
②少数裂口小、污染轻（限于右半结肠）：一期修补或切除吻合；
③比较严重的损伤：一期修复后，加做近端结肠造口术。。
3.直肠损伤——解剖学上的独特决定了其临表的独特。
| 临床特点 | 治疗 | 损伤在腹膜反折之上 | 与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重； | 剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口； | 损伤在腹膜反折之下 | 由于解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。 | 充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。 |
【消化冲刺特别汇总】
1.消化系统特别汇总1-English CA199，K-ras | 胰腺癌相关 | Curling溃疡 | 大面积烧伤所致溃疡 | Cushing溃疡 | 中枢神经系统病变所致溃疡 | Calot三角 | 胆囊管、肝总管与肝下缘 | Hartmann袋 | 胆囊分为底、体、颈三部分，囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即Hartmann袋，常为结石聚集处 | Heister瓣 | 胆囊壶腹螺旋状黏膜皱襞, 可防止胆囊管扭曲，调节胆汁流向，阻止胆囊内细小结石流入胆总管。 |
Vater壶腹 | 胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹（称Vater壶腹） | Oddi括约肌 | 壶腹周围括约肌,终末端常开口于十二指肠大乳头。作用：调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。 | Charcot三联征 | 腹痛、发热、黄疸----胆道感染 | Reynolds五联征 | 腹痛、发热、黄疸+休克和神经系统症状——急性梗阻性化脓性胆管炎 |
Grey-Turner征、Cullen征 | 重症胰腺炎 | Rovsing征 | 结肠充气实验——阑尾炎 | Krukenberg瘤 | 胃癌腹膜种植转移至卵巢 | ADA | 腺苷脱氨酶,活性增高----结核性腹水 | Courvoisier征 | 胰头癌压迫胆总管下端，病人可触及肿大的胆囊 |
Dixon手术 | 经腹直肠癌切除术, 适用于距齿状线5 cm以上 | Miles手术 | 腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下 | Hartmann手术 | 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术, 不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术 |
Mirizzi综合征 | 嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 | Richter疝 | 部分肠管壁被嵌顿 | Littre疝 | 小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿 | Goodsall规律 | 于肛门中央划一横线，外口在线后方者瘘管常呈弯型，内口多在后正中线处；若外口在线前方，则瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。 |
方法 | 适用于 | 加强前壁 | Ferguson | 腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全 | 加强后壁 | Bassini | 腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝 | Halsted | 与Bassini法相似 | McVay | 后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝 | Shouldice | 较大的成人斜疝和直疝。复发率低 |
消化系统特别汇总2.数据 肝硬化腹水治疗 | 螺内酯100：呋塞米40，最大量400:160 | 急诊胃镜 | 24～48h内 | 内痔好发部位 | 截石位3、7、11点 | 急性胰腺炎 | （1）血清淀粉酶： 6～12小时升高，48小时开始下降，持续3～5天。
（2）血清脂肪酶：24～72小时后上升，持续7～10天，对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。 |
胰腺炎 | 预后不良 | 血钙<1.5 mmol／l；血糖="">10mmol／L | 重症 | 血钙<2mmol／l；血糖>11.2mmol／L |
胃癌的大小标准 | 微小胃癌：≤0.5cm；小胃癌0.6～1.0cm | 肝癌的大小标准 | 微小肝癌≤2cm；小肝癌>2cm，≤5cm；大肝癌>5cm，≤10cm；巨大肝癌>10cm | 肝破裂——用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血 | 常温下：每次不宜超过30分钟
；肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟。 |
胃癌切除术 | 胃壁的切线距肿瘤边缘5 cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线距离幽门或贲门3-4 cm | 腹部损伤严密观察的指标 | ①生命体征：测定脉率、呼吸和血压，每15～30分钟一次；
②腹部体征：腹膜刺激征程度和范围的改变，每30分钟一次；
③红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，每30～60分钟一次. |
紧急输血的指征 | 由平卧位变为坐位时血压下降（大于l5～20mmHg）、心率加快（大于l0次／分）；
Hb<70g><> | 胃癌切除范围 | 3/4-4/5 | 消化性溃疡切除范围 | 2/3-3/4 |
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