|
超全整理，文末表格必须收藏！ 作者：徐雨露 来源：医学界神经病学频道 左旋多巴是治疗帕金森病（ PD）最有效的药物，目前已经成为治疗 PD 的“金标准”。 但是，随着疾病的发展和左旋多巴治疗时间的延长，多数患者会随之出现运动并发症，而运动并发症是 PD 患者致残的主要因素之一[1] 。研究显示，约 75％-80％ 接受左旋多巴治疗的 PD 患者在 5-10 年后会出现运动并发症。 帕金森运动并发症分为运动波动症和异动症，每一种又细分为多种表现形式。 一、运动波动症 1、剂末现象 临床表现：每次左旋多巴的药效维持时间从最初的数小时逐渐缩短，一般小于 4h，t 通常是缩短至 1-2h。 病因： ① 多巴胺能神经元功能减退，症状的改善更加依赖外源性左旋多巴； ② 左旋多巴半衰期缩短 <> ③ 多巴胺能受体敏感性下降。 药物治疗： 以持续性的刺激替代脉冲刺激为原则： ① 加用COMT抑制剂或 MAO-B 抑制剂减少左旋多巴的消除，延长其的作用时间。 ② 加用长效的多巴胺受体激动剂（DAs），或换用多巴胺激动剂。 ③ 减少复方左旋多巴单次剂量，增加服药次数。 ④ 对于早期的剂末现象（特别是发生在夜间）可改用控释片。 ⑤ 间断性皮下注射阿扑吗啡[1]。 注意事项： ① MAO-B 抑制剂雷沙吉兰可以缩短“关”期，但司来吉兰疗效不肯定； ② 加用 COMT 抑制剂（其中恩托卡朋相对托卡朋疗效较肯定）为避免异动症，需减少复方左旋多巴 20%-30% 的剂量； ③ 由于受体激动剂起效慢，建议在加用早期，维持复方左旋多巴用量直到症状改善，再逐渐减少复发左旋多巴用量（可减少19%-25%）； ④ 由于控释片在胃肠的吸收不完全，改用控释片时剂量应增加 20%-30%； ⑤ 阿扑吗啡治疗窗较窄，长期使用需注意引起的“开”期异动症，同时为减少其胃肠不反应，常与多潘立酮一起使用[1]。 2、延迟或无“开”现象 临床表现：服用左旋多巴后可能对患者症状无任何改善，或疗效明显延迟。 病因： ① 食物中的高蛋白干扰左旋多巴的吸收； ② 胃肠道动力减弱，胃动力不足； ③ 胃酸分泌减少。 药物治疗： 以促进左旋多巴的吸收为原则： ① 停用抗胆碱能药物； ② 增加饮食中粗纤维含量或使用轻泻剂缓解便秘； ③ 左旋多巴制剂选择在饭前1h或饭后1.5h服用，采取低蛋白饮食，或推荐只有晚餐使用高蛋白食物； ④ 使用胃动力药多潘立酮（但须注意该药物引起的锥体外系反应）； ⑤ 改用左旋多巴的速效剂型或水溶剂[2]。 3、“开关”现象 临床表现：可动的“开”状态与不可动的“关”状态相互切换，与左旋多巴的剂量及血浆药物浓度无关，并且不可预测。 病因：目前认为，“开一关”现象与多巴胺受体处于脱敏状态有关，临床治疗效果欠佳。 药物治疗： ① 加用 COMT 抑制剂； ② 加用多巴受体激动剂，或者换用多巴受体激动剂； ③ 低蛋白饮食：晚期 PD 患者中枢神经系统多巴胺储存能力降低，转运入脑的多巴胺只要有微量的减少就会导致“关”期的发生，因此推荐只有晚餐食用蛋白饮食； ④ 考虑持续左旋多巴治疗：如间断皮下注射阿朴吗啡等； ⑤ 外科治疗。 4、冻结步态 临床表现：表现为起步、转弯、即将达到目的地时犹豫或突发的运动阻滞，分为开期冻结和关期冻结两种，是晚期PD患者临床表现中常见且最具有致残性的病理步态。 病因：可能与自主运动信息输出障碍和运动节律缺陷，肌肉收缩紊乱，步态紊乱，焦虑及恐慌有关[3]。 治疗方案： ① “关”期冻结：冻结和帕金森症状伴随出现，治疗以减少“关”期为原则。即以持续的多巴胺刺激替代脉冲刺激，并增加左旋多巴的胃肠吸收。 ② “开”期冻结：机制不明，常以减少左旋多巴或多巴胺激动剂的剂量，并可尝试司来吉兰或肉毒毒素局部注射。 ③ 感官刺激法：通过辅助工具让患者让患者跨越，或打节拍等可以有效缓解起步犹豫[3]。 二、异动症 1、峰值异动症 临床表现：初多表现为舞蹈样运动，头、颈、躯干、肢体均可受累，晚期可转为肌张力障碍。最终舞蹈样运动与肌张力障碍并存，后者导致严重的运动障碍[2]。 病因：与脑内多巴胺短时间浓度增高，且多巴胺能缓冲系统能力下降有关。 治疗方案： ① 减少或停用引起异动症的药物：司来吉兰及抗胆碱能药。 ② 减少左旋多巴的单次剂量，增加服药次数。 ③ 减少左旋多巴剂量，加用多巴胺能激动剂或 COMT 抑制剂。 ④ 使用兴奋性氨基酸拮抗剂解除痉挛：金刚烷胺，巴氯芬 ⑤ 使用非典型抗精神病药：氯氮平，喹硫平[3]。 2、双相异动症 临床表现：在服用常规剂量后，转为“开”状态时出现异常不自主运动，然后疗效出现，在转为“关”状态时再次出现异常不自主运动，表现为“异动-改善-异动”特征。 病因：可能与不同的血药浓度导致不同类型的多巴胺受体超敏有关[3]。 治疗方案：尚无有效的治疗措施[3]。 3、“关”期肌张力障碍 临床表现：通常出现左旋多巴血药浓度偏低时，主要见于晨起首次服药前，常伴足趾或足的痛性痉挛。 病因：血浆多巴胺浓度较低，多巴胺受体刺激处于低水平状态。 治疗方案： ① 晚上睡前给药左旋多巴长效制剂或长效的多巴胺激动剂或使用罗替戈江透皮贴。 ② 早上起床前服用多巴胺能速效制剂如：水溶性制剂。 ③ 肉毒杆菌毒素局部治疗对疼痛有效，或使用巴氯芬降低肌张力。 （图片来源于第三版《帕金森病治疗指南》） 三、帕金森病主要治疗药物 （点击图片可查看大图） 参考文献： [1] 李艳敏 孟 莉 孔祥增 帕金森病运动并发症的临床表现与治疗研究进展 [2] 刘振国 戚辰 帕金森病运动并发症及其治疗策略 [3] 刘振国 万赢 帕金森病运动并发症的治疗策略与挑战 [4] 黄宇 药物治疗帕金森病的进展 [5] 司宏波 帕金森病的药物治疗进展 [6] 第三版 《中国帕金森病治疗指南》 |
|
|
