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2010 年第 65 题 内科学 A 型题 感染性心内膜炎侵犯下列哪个瓣膜最容易并发心力衰竭 A. 二尖瓣 B. 三尖瓣 C. 肺动脉瓣 D. 主动脉瓣 题目解析 心力衰竭为急性感染性心内膜炎最常见的并发症，主要由于瓣膜关闭不全所致，其中以主动脉瓣受损最常见，其次为二尖瓣、三尖瓣。 本题答案 D 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（三）循环系统疾病 13. 感染性心内膜炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】 音频讲解请点击这里哦 一、概述 1. 感染性心内膜炎分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎。 2. 急性自体瓣膜心内膜炎的主要致病菌为金葡菌，亚急性自体瓣膜心内膜炎的主要致病菌为草绿色链球菌。 3. 人工瓣膜心内膜炎发生在人工瓣膜置换术后，60 天以内为早期。早期人工瓣膜心内膜炎的主要致病菌为表葡菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的主要致病菌为草绿色链球菌。 注意：未指明自体瓣膜、人工瓣膜时，均默认是指自体瓣膜心内膜炎。 二、发病机制 1. 对于器质性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭的患者，异常的瓣膜口和先天性缺损使得内膜灌注减少，有利于致病菌沉积、生长，易发生感染性心内膜炎。 2. 在血流压差小的部位，例如单纯性房缺、大面积室缺、瓣膜狭窄时，由于不产生高速血流，因此发病少见。 三、临床表现 1. 青年人出现发热、心脏杂音、多系统表现时，要考虑感染性心内膜炎。 2. 感染性心内膜炎常累及心瓣膜，形成赘生物，尤其是二尖瓣和主动脉瓣最常见。 3. 急性、亚急性感染性心内膜炎的区别： 四、辅助检查 1. 血培养 是确诊的首选、最佳检查。 ① 近期未接受过抗生素治疗的患者阳性率可达 95% 以上，其中 90% 以上的患者阳性结果可在入院后第一天标本获取。 ② 采血方法 a. 未接受过抗生素治疗的患者应在第一日间隔 1 小时采血 1 次，共 3 次。 b. 接受过抗生素治疗的患者应停药 2～7 天后采血。无需在体温升高时采血。每次采集 10～20 mL 作血培养，至少培养 3 周。 ③ 血培养阴性也不能完全排除此病。 2. 超声心动图 是发现赘生物的主要方法，有助于明确诊断。 ①经胸超声心动图可检出 50%～75% 的赘生物。 ②经食管超声可检出 < 5="" mm="" 的赘生物，敏感性达=""> 3. 尿常规 常有镜下血尿，若出现肉眼血尿提示肾梗死。 4. 免疫学检查 25% 患者有高丙种球蛋白血症；80% 患者可出现循环免疫复合物。 五、治疗 1. 最重要的措施是抗微生物治疗 ① 原则：早期用药（连续 3～5 次血培养后可开始用药）、足量用药（为了杀灭在赘生物内的细菌）、静脉用药（可保持较高而稳定的血药浓度）。 ② 致病菌若为草绿色链球菌、肺炎球菌等，应首选青霉素，若过敏换用头孢曲松或万古霉素；若耐药联合庆大霉素或万古霉素，疗程为 4 周。 ③ 致病菌若为葡萄球菌，应首选苯唑西林+庆大霉素，若耐药换用万古霉素，疗程为 4～6 周。 ④ 致病菌若为肠球菌，应首选氨苄西林 + 庆大霉素，疗程为 4～6 周。 ⑤ 致病菌若为真菌，应首选两性霉素 B，疗程为数月。 ⑥ 抗生素治疗的第 1、2、6 周血培养阴性、体温正常 4～6 周以上、脾脏缩小、血红蛋白上升，提示感染性心内膜炎已治愈。 2. 外科治疗的指征 ① 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭。 ② 在积极抗生素治疗的情况下仍有败血症。 ③ 再发栓塞。 ④ 二尖瓣的赘生物 > 10 mm、或抗生素治疗下赘生物的体积增大、或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时。 ⑤ 不容易治愈时（致病菌为真菌、布鲁菌、Q 热病原体等）。 ⑥ 局部感染扩散时（如出现心肌脓肿、假性动脉瘤、瓣叶破裂或瘘）。 思考题 急性感染性心内膜炎并发心肌脓肿、急性心梗时，多累及何种瓣膜？ |
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