|
Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-Up of Multiple Sclerosis 注： 本文献为2015年末高波教授推荐我学习翻译的，初始翻译之后很多地方翻译不顺，后来在丁香园悬赏战友翻译的，这里再次感谢Incohatus战友，译好之后，后来就沉贴了。现在借微信平台再发一下吧，方便自己和大家阅读；本文更适合的是放射科医师阅读，主要是技术活。 神经科医师Highlights： 对复发型MS患者应常规每6月到2年进行1次脑MRI检查 在多发性硬化患者的修饰治疗中，应警惕多灶性白质脑病的发生 多发性硬化中心协会任务组 关于多发性硬化的诊断和随访中标准化MRI方案和临床指南的建议修订版 摘要： 本文是一个由神经病学家和放射学家组成的国际小组修订的在多发性硬化诊断和随访中规范应用颅脑和脊髓MRI的指南。钆增强MRI推荐用于多发性硬化的诊断。脊髓MRI推荐用于脑MRI难以诊断或症状提示相应节段的损害的情况。钆增强MRI的随访有助于显示疾病随时间的进展性以及正在接受治疗的患者疾病的亚临床活动性，并以此来评估临床上意外加重的可能性，重新评估疾病的初始诊断，并作为起始或更改治疗方案前的基线水平。对复发型MS患者应常规每6月到2年进行一次脑MRI检查，记录应包括T1加权，T2加权，T2-FLAIR，单倍剂量钆对比剂增强T1加权序列以及弥散加权序列。进行性多灶性白质脑病的监测方案只包括FLAIR和DWI序列。脊髓MRI记录包括矢状位T1加权，STIR，相敏感反转恢复，轴位T2，怀疑损伤平面的轴位T2加权，以及部分情况下钆增强T1加权序列。临床问题以及定位诊断应提供在MRI的申请单中，而放射科的报告应当为描述性的，并根据之前的资料提供参考结论。MRI资料应当永久保存并可以随时调阅。目前的修订版综合了新的临床资料以及更多可行的影像学技术。 脑和脊髓MRI对发现典型的MS脑白质病灶非常敏感。现行的MS诊断标准中包含了特异性的MRI表现（表1）以提供时间和空间多发的证据，从而帮助临床单次的脱髓鞘综合征（临床孤立综合征CIS）更早的诊断为MS。新版的诊断标准相比于旧版有更好的敏感性和特异性。然而，脑白质病变亦可见于普通人群中，并且随年龄增长更加常见，而且MRI标准在用于有不典型MS症状和发病年龄超过40岁的患者时应更加谨慎。此次推荐对于存在可能导致T2高信号的疾病如高血压，吸烟，糖尿病，高胆固醇血症以及偏头痛等的患者尤其重要。
MRI也在更多的用于明确诊断为MS的患者的随访，以确定疾病的亚临床进展性和监测治疗的反应性。钆增强的病灶和T2病灶的变化是一般认为是新发炎症的标志。影像学病灶的活动性比出现新的临床症状（复发）更加频繁，而不一致的记录和影像质量将会妨碍MRI用于监测MS患者病情的效果。
过去已经出版了一些关于标准化MRI方案和临床指南的建议。多发性硬化中心协会曾经发起过一系列会议并总结成共识，该协会包括来自不同学院和机构中多发性硬化分部的神经病学家和放射学家，以及美国神经病学学会、北美放射学会、美国神经放射学会的代表。本文的目的是在更高的影像技术和MRI用于诊断和监测MS的新临床证据的基础上对过去的指南进行更新和补充。
方案1：脑MRI 脑MRI具有多种扫描方法，提供了至少需要的用于诊断和监测MS的序列，包括T1加权，T2加权，T2-FLAIR，单倍剂量钆对比剂增强T1加权且连续截面厚度≤3mm，以及弥散加权序列（截面厚度≤5mm）。并且可以根据病人的需要和不同的诊断倾向加做另外的没有MS病理改变的序列。
高质量的扫描应当采用合适的信噪比和空间分辨率（层内的像素分辨率≤1×1mm）。图像建议在0.5mm处重建，但这可能在一些旧的扫描设备中受到限制，尤其是低场强的扫描设备。应当意识到3T扫描比1.5T有更高的病灶检出率，因此临床中应尽可能应用高场强MRI。
扫描范围应包括整个脑部，轴位序列（直接2D获取或3D重建）应沿胼胝体下线，因为重复扫描的一致性对发现影像随时间的变化非常重要。
多数扫描设备能够通过3D重建获得≤1.2mm的方形容积，获得的资料可以重新格式化成3mm厚的轴位或矢状位层面用于临床阅读。如果采用2D获取技术，每层厚度应≤3mm并且两层间不能有空隙。于T2相比，3D FLAIR在后颅窝病灶的显示上可能是等价或更优的。因此建议3D T2或3mm 轴位fast/turbo 自旋回波质子衰减/T2 序列作为检测后颅窝病灶的备选方案。
脑MRI序列包括矢状位FLARI（3D获取通常就是在矢状平面获得），以便于检测胼胝体病变。尽管这些病灶在轴位影像也能显示，但矢状位显示这些病灶更形象，也可以更好地显示近皮层病灶和脑室周围半卵圆去病变。
薄层 (1.5mm 厚度) 3D 反转恢复–prepared, T1加权, spoiled 梯度回波序列有助于容积分析，在将来可能有重要的应用价值。3D反转恢复序列应当在注射对比剂之前完成，此序列有助于进一步确认近皮层和幕下病变。慢性的T1加权上的“黑洞”被认为是严重轴突损伤的标志，只能在2D自旋回波序列中确认。因为几乎所有的T2高信号在3D反转恢复T1序列中也表现为高信号，这样就无法显示T1黑洞并且在临床解读中需要警惕。
此方案包括钆对比剂3D FLASH（非反转恢复prep）或轴位T1加权自旋回波序列。尽管3D梯度回波T1加权序列在识别钆对比剂增强时可以作为T1自旋回波序列的代替方案，但是对于这种序列是否敏感性更低仍有疑问。
轴位DWI（5mm）推荐用于检测非MS疾病，包括急性缺血/梗死和早期PML（见下文）。
3D或2D FLAIR和/或T2加权像可以在最少5分钟的延迟内获得，而钆对比剂增强T1加权需要改延迟。相控阵线圈可能能够显著加快采集时间。
质子衰减和对比前2D自旋回波T1加权序列是可选的。质子衰减像可以识别细微的病灶，尽管以3D FLAIR的敏感性可能不需要额外确认。
钆对比剂可以检测到血脑屏障的破坏，这通常在新发病灶或原有病灶活动时出现。多数病灶出现强化的持续时间为2-6周，平均3周。但也有极少数MS病灶应用单倍剂量钆对比剂增强时表现为超过3月的持续强化。钆对比剂的标准剂量为0.1mmol/kg，30秒内给药，经过至少5分钟的延迟后接受对比后T1加权扫描。三倍剂量对比剂和更长的延迟时间（可达15min）可能能检测到更多病灶，但无必要应用于常规临床。有报道明显肾功能损害的病人接受对比剂后可出现肾源性系统性纤维化或肾源性纤维化性皮病，因此增强检查前给予针对近期肾功能的实验室检查是必要的，比如评估肾小球滤过率等。许多放射协会推荐大环螯合物来最小化这种风险。
大部分强化病灶恢复后会遗留T2高信号。与之前的资料对比如果出现新发的T2病灶或原有病灶的范围扩大，即使没有钆增强病灶也提示存在新发的炎症活动。但是为了更可靠的检测新病灶，扫描方向和其他参数一致的标准化的MRI方案非常重要。同时钆对比剂增强MRI有助于排除其他诊断如肿瘤（持续强化）或软脑膜疾病如神经类肉瘤病和感染。
方案2：脑MRI监测PML PML是一些疾病修饰治疗中罕见的灾难性并发症，在检测到乳头多瘤空泡病毒（JCV）血清抗体的患者中发病风险增高。在出现症状前通过MRI检测到PML可以改善预后和存活率。简化的PML监测方案包括3D（或2D）FLAIR和DWI序列。钆增强T1价值较低，因为仅有不到50%的早期PML病灶有强化表现。典型的PML损害表现为皮层下损害（48%出现在额叶），病灶表现为T2/FLAIR高信号，T1低信号，朝向白质的边界不清，朝向灰质的边界尖锐，DWI信号增高（但是在症状出现前约40%患者为阴性）。病灶可以累及深部灰质核团（如丘脑和齿状核）。部分病灶表现为混杂、结节状或斑片状强化。
方案3：脊髓MRI 脊髓MRI应至少包括颈髓，因为亚临床MS病灶在颈髓最常见而且形态更易显示。常规胸髓检查是不必要的，除非出现相应节段的症状或体征。推荐如下两个序列用于检测微小的病灶，矢状位T2加权和质子衰减，SITR或T1加权反转恢复序列with phase-sensitive reconstruction（层厚≤3mm）。病灶层面推荐采用轴位T2或T2*和对比增强轴位T1（层厚5mm，无缝）。矢状位T1髓内疾病的鉴别价值有限。如果脊髓MRI增强与脑MRI增强同时做，则不需要额外的对比剂。
方案4：眼眶MRI 眼眶MRI临床上可用于诊断视神经炎并排除占位性病变。视神经和/或视神经鞘的不寻常强化形态可能提示其他诊断如结节病或视神经脊髓炎。眼眶MRI推荐序列包括冠状位STIR或脂抑制T2加上钆增强脂抑制T1，层厚≤2mm，扫描范围需覆盖视交叉。
临床指南：可疑MS的影像诊断 尽管MRI对于临床诊断MS并非绝对必需，但能够提供很多重要信息。怀疑MS的患者或之前已经诊断MS但不能提供近期影像复习的初次就诊的患者推荐脑MRI伴或不伴钆增强检查。对于合并或不合并横贯性脊髓炎的患者来说，在脑MRI检查的同时检查颈髓MRI是有益的，并且减少了需要再次预约MRI的患者的数量。表现为视神经炎，部分横贯性脊髓炎或脑干综合征的CIS患者应怀疑有MS。有≥2个脑MRI特征性病灶（直径超过3mm）的CIS患者发展为MS的风险较高。三分之一的CIS患者（未给予皮质激素治疗）会出现无症状性的钆增强病灶，这在2010McDonald诊断标准中符合确定的MS。在脑MRI随访中检测到新发的T2或钆增强病灶可以充分证明时间和/或空间的多发性。推荐随访MRI的时间是6-12个月。高危CIS患者（50岁以下）在3个月、6个月和12个月出现新病灶的比例分别为22%，51%和74%。经过12-18个月的随访，大多数高危CIS患者会因新发影像学病灶和/或新发临床症状而达到MS诊断标准。可以根据临床情况判断是否需要额外的MRI检查。专家推荐1-2年内或出现新的脱髓鞘症状时脑MRI正常的CIS患者每年做一次脑MRI检查。
疑有MS的患者还包括轻微的或不典型的症状，或者偶然发现的高度怀疑MS的MRI异常（影像孤立综合征）。MRI出现脊髓病灶可能有助于评估患者最终诊断为MS的风险。一个为期5年纳入451例患者的前瞻性研究显示影像孤立综合征修正诊断为MS的风险为34%。对疑有MS的患者，在其他特异性检查如诱发电位和脑脊液检查的基础上，MRI随访能通过新病灶的监测来获得更多支持诊断为MS的证据。
对于意义不明的脑MRI异常患者（不符合空间多发标准），脊髓影像学检查可以提供额外的空间多发的证据。脊髓病灶对脱髓鞘疾病的特异性更高。非特异性的白质病变常见于脑部，但极少累及脊髓。患者可以表现为更严重的脱髓鞘或炎症综合征，包括肿瘤样病变或急性完全横贯性脊髓炎。MRI的随访能提供病灶的进展或消退和/或发现新病灶的情况，并以此来支持炎症过程或有助于其他鉴别诊断。
脊髓MRI推荐用于症状提示累及脊髓的患者，如部分横贯性脊髓炎，完全横贯性脊髓炎，或怀疑原发进展型MS的进展性脊髓病。少部分进展型MS患者可出现慢性、弥漫的、广泛的脊髓异常信号。急性横贯性脊髓炎患者出现广泛的纵向脊髓病灶（≥3个节段）伴中线优势和占位效应提示NMO，但这些纵向广泛累及的特征性表现通常是短暂的。
临床指南：诊断为MS患者的随访 已经诊断为MS的患者有如下四种脑MRI随访方案：新的基线评估（用于无法获得过去的资料，影像质量相差太多或距上次影像间隔时间过长等情况），无临床症状时的常规随访并观察药物反应，PML的监测以及意外的临床恶化或重新评估MS的诊断。根据临床症状，基线水平的脊髓MRI也可能有重要意义。 建议在疾病修饰治疗的起始和调整前行MRI检查，并且在治疗开始后约6个月再次评估，以给予新疗法足够的时间起效。影像学稳定性的判断应基于药物治疗后。
MRI是目前MS患者可用的监测炎症活动的最敏感的工具。与MRI相比，临床评估严重低估了疾病的活动性和患者的负担。MRI随访有助于疾病修饰治疗的患者根据亚临床疾病活动判断治疗效果。MRI显示疾病持续进展或恶化提示治疗无效并应更换治疗方案。出现显示MRI活动性的证据意味着未达标的治疗反应。MRI是否出现新的病灶（T2或强化T1）。
很多新发的病灶不表现临床症状，尤其当病灶位于非明显功能区时（如视神经或脊髓）。但是，已有研究证实随着疾病损伤的逐渐积累，甚至运动功能正常的患者也会出现认知功能损害，其程度与疾病累积明显相关。神经系统损伤也可能发生在常规影像学正常的脑组织当中（影像正常脑组织）。这种缓慢进展的损害可以用更先进的MRI技术发现，但这些技术目前仅用于研究领域。目前认为影像正常组织的进行性改变和大脑半球萎缩与新发的T2或钆增强病灶有关。
不同的患者应根据病程和其他临床特点以不同的频率定期复查MRI，用来现亚临床疾病活动的证据。在MS的缓解期，患者应当在起始治疗或更换修饰治疗方案的前2-3年每年检查一次MRI。对于临床进展或影像不典型的患者（如肿瘤样MS）应更频繁地监测。仅靠临床判断和经验设置随访频率是不合适的。指南提出在出现新的疾病活动时调整治疗方案是合理的，并且临床医生在制定MRI随访频率时应参考患者的个体因素。诊断为CIS和复发-缓解型MS的患者在早期应当提高随访频率，尤其是当患者正在接受治疗时。而在疾病的后期（如继发进展型MS）或原发进展型患者在疾病低水平活动而无可用的有效治疗时需要的随访次数则较低。然而尽管对于原发进展型患者，多发的新T2或钆增强病灶合并临床症状仍提醒临床医生重新评估治疗策略。
对PML的监测可以采取更简单的方案，但应考虑到JCV血清抗体结果，那他珠单抗的暴露时间，以及之前应用的免疫抑制疗法。高危患者（血清JCV抗体阳性）应用那他珠单抗＞18个月时应每3-6个月复查MRI。出现任何怀疑PML的临床变化时应当紧急MRI检查。
诊断为MS的患者需要额外MRI随访的情况包括需要重新评估初始诊断或出现难以解释的临床恶化而需要明确病因（如卒中或肿瘤）。
脊髓MRI用于当出现显著的临床恶化或需要排除其他进行性脊髓病时，比如颈椎病或肿瘤。脊髓影像学常规随访用于少部分复发性横贯性脊髓炎的患者，以评估治疗效果和新的疾病活动。
关于信息沟通和储存的推荐 推荐标准脑和脊髓MRI影像并指出临床问题及责任病灶，同时包括相关病史（如CIS的定位和症状持续时间），目前的疾病修饰治疗方案，近期大剂量皮质激素的应用，以及既往MRI的检查日期和场所。
影像报告应采用标准术语描述突出的发现。其中应包括新发T2或钆增强T1病灶的数目及位置，分为近皮层、脑室旁、幕下以及脊髓。报告应避免使用总结性陈述比如“符合McDonald诊断标准”，因为这需要考虑到临床表现而放射科医师检查时不能及时了解。对报告的解读应提出异常是否典型或是否符合MS表现，并且放射科医师应提供其他可能的符合该影像的诊断。对确诊的MS患者，定性的脑容积（萎缩）评估，整体的T2病灶负荷以及与之前资料对比新发的病灶和萎缩是有意义的。MRI资料应储存于标准的可读的格式中（DICOM），永久保存并能随时提取。鼓励患者保存资料的复件以备在其他影像中心复查MRI时使用。
结论 最初的指南推出的目的是向临床医生提供一个标准的MRI方案以用于初始诊断和监测病情随时间的变化。其设计便于提供临床需要的常规MRI设备能提供的最合适的信息量。此次修订版综合了许多中心使用过去版本方案的经验反馈，并参考了MS专业放射学家的意见。3D FLAIR以及3D T2加权像正逐步引入临床应用。这些技术可以提供潜在的更高质量的资料（更高分辨率，无缝重建），相比于现在的2D核心途径。先进的影像技术量化方法，如磁化转移成像，磁共振波谱，弥散张量成像，髓鞘水分数成像等在临床应用前需要更深层次的标准。对灰质病理敏感的方法（双倍反转恢复和相敏感T1反转恢复序列）也在逐步发展，但目前仅用于研究。未来十年的影像学挑战仍然是将研究方法转化为可用并可信的临床工具，并用于病变的识别，T2病灶负荷的量化，脑和脊髓萎缩的测量等。 此次修订版指南就脑和脊髓MRI及钆增强MRI在MS诊断中的应用达成共识。过去十年的挑战是对MS患者常规影像学监测的频率达成一致。虽然MRI的这个作用证据支持还不完整，但普遍认为MRI可以在疾病早期提供亚临床炎症活动的信息。因此临床医生在个体化治疗时参考这些支持和反对的意见是合理的。 在过去的三十年，MRI在MS中的临床应用以及影像质量和速度的提升非常显著。在将来这些指南会因为MRI技术的进步和人们知识的更新而再次修订。 |
|
|
