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心房颤动(房颤)与心力衰竭(心衰)具有共同危险因素，如高血压、冠心病、瓣膜病、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等。二者又互为因果，心衰可通过心房压增高或心房容量负荷增加、心房扩大、基质纤维化、电生理重构及肾素血管紧张素醛固酮系统激活等多种途径易化房颤的发生；而房颤时心房收缩功能消失、功能性二尖瓣/三尖瓣反流、心动过速性心肌病及心室充盈时间缩短等等，这些病理生理机制均可导致心衰的发生发展。因此，房颤和心衰常常并存，房颤患者中心衰的患病率为34%[1]，心衰患者中房颤的患病率9%～31%[2,3]。与窦性心律的心衰患者相比，这些患者的预后更差，其住院时间和住院率、死亡率以及心血管疾病死亡率均有显著增加[4]，是一个非常严峻的挑战。
一、合并心衰的房颤药物治疗
对窦性节律的心衰患者，更低的心率意味着更好的预后；但对合并房颤的患者而言，严格的心室率控制并没有得出类似的结果[5]。一项荟萃分析[6]发现，β受体阻滞剂并不降低合并房颤心衰患者的心衰住院率和全因死亡率。这与指南[7,8,9]的推荐大相径庭，其原因可能为：不同节律下药物的作用靶点不同；房颤时心房泵功能衰竭，导致心衰时需要较快的心室率以增加心输出量；心衰患者发生房颤可能是临床状况恶化的一种表现，β受体阻滞剂此时的调整作用有限等。且该研究并非前瞻性随机对照研究，样本量较小，否定β受体阻滞剂对这些患者预后的作用，还需进行更大样本量的临床试验来说明。醛固酮受体拮抗剂(MRA)可以改善心衰预后、减少心脏性猝死。在AF-CHF试验[10]中入选的1 376例患者中，MRA使用率达到44.8%，结果显示MRA使总病死率和心血管死亡率均增加1.4倍，病死率增加主要是因为心脏性猝死增加。需要指出的是，该研究中MRA组患者的病情相对更重：左心室射血分数(LVEF)更低、纽约心脏协会(NYHA)心功能分级更高、肾小球滤过率更低、地高辛或利尿剂使用率更高、入选前既往心衰住院率更高。因此，MRA对于'心衰＋房颤'这个特殊群体不良预后的影响仍需进一步评价。对慢性心衰合并房颤患者，地高辛在AFFIRM试验再分析中显示不但增加全因死亡率，还使房颤合并慢性心衰和(或)LVEF<>[11]。抗心律失常一线药物胺碘酮，除长期应用的不良反应外，SCD-HeFT研究[12]发现NYHAⅢ级的慢性心衰患者，与安慰剂组相比，胺碘酮组死亡风险增加44%。因不良反应较少而被寄予厚望的决奈达隆，虽然在早期的ATHENA试验中可减少稳定性心衰患者(LVEF<>[13]却因显著增加中重度慢性心衰患者的死亡率而被提前终止了试验。如上所述，长期药物治疗不仅没有改善心衰房颤患者的预后，而且还可能使其更加恶化。
二、导管消融治疗的适应证
2014年，房颤患者管理指南[7]针对房颤伴心衰的特殊人群的导管消融策略进行了不同的推荐。药物控制心室率无效和(或)药物不能耐受，房室结消融＋心室起搏(Ⅱa，B)；高度怀疑或明确因房颤快速心室率引起的心动过速性心肌病，房室结消融阻滞或节律控制(Ⅱa，B)；心室率控制无效并且可疑有心动过速性心肌病，房室结消融(Ⅱb，C)；慢性心衰患者经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍有房颤相关症状，节律控制(Ⅱa，C)。该指南节律控制建议主要指导管消融。
三、导管消融的治疗策略
(一)房室结消融和双心室起搏
对药物控制心室率无效的患者来说，房室结消融＋心室起搏治疗是Ⅱ类推荐。AFFIRM试验[14]中就有5%随机分配入心室率控制组的患者因药物治疗不达标而进行了房室结消融。事实上，虽然房室结消融＋右心室起搏能够达到有效控制心室率的目的，但却不能消除房颤，并未真正解决房室失同步、心房收缩功能丧失所带来的血液动力学异常问题，而且还可能因右心室起搏而导致心室间不同步，房颤的血栓栓塞风险仍然存在。因此，对此类患者如果采取该策略，则应优先考虑双心室同步化起搏，单纯右心室起搏可能因全右心室起搏而加重心衰。
PABA-CHF研究[15]入选了81例有症状、药物治疗无效、LVEF≤40%和NYHAⅡ或Ⅲ级的房颤患者，随机分配到房颤消融组或房室结消融＋双心室起搏组，2组间主要并发症差异无统计学意义。随访6个月，2组患者生活质量、6 min步行距离及LVEF同基线水平相比均有不同程度的改善，但消融组明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLWHF)积分更低，6 min步行距离更长，LVEF更高(35%±9%比28%±6%，P<>[16]。房颤消融肺静脉电隔离可通过恢复窦性心律，使房室间功能协调，保留原同步化的心室激动，有利于心功能的改善。
(二)房颤消融 合并心衰的房颤患者由于左心房增大、肺静脉前庭扩张和心肌肥厚，使消融靶点范围扩大，增加消融时间，同时也增加了并发症的风险。随着消融经验的积累，越来越多的研究证明了伴心衰房颤患者消融治疗的有效性和安全性[17]。
1．射血分数减低的心衰(HFrEF，LVEF≤40%)[8]： 房颤消融治疗对于收缩功能不全的患者虽然仍具有一定的挑战性，但许多临床试验已经相继证实了导管消融的并发症发生率低，并且可以改善收缩性心衰患者的预后。早期研究如Hsu等[18]对58例心衰(LVEF<>[19]入选52例心衰LVEF≤35%的持续性房颤患者，随机分为导管消融组和室率控制组。3个月随访时2组的运动峰值耗氧量无差别；12个月时导管消融组有88%的患者维持窦性心律(单次消融68%维持窦性心律)，室率控制组有96%的患者心室率达标。与室率控制组相比，导管消融组无论是运动峰值耗氧量，还是MLWHF评分、B型利钠肽、6 min步行试验或LVEF均有明显改善。1项包含26个研究[20]、1 838例房颤患者的荟萃分析中，阵发性房颤占45%，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级占80%，LVEF从35%到46%不等，平均随访23个月，结果60%的患者维持窦性心律，其中单次消融的有效性为40%；LVEF平均值从40%提高到53%；NT-proBNP从1 187 ng/ml下降至567 ng/ml。研究还发现，有39%的入选患者表现为孤立性左心收缩功能减低，即没有已知的结构性心脏病。随访结束时分析出现总体心功能改善阳性结果的原因之一，就是入选了这些以快速心室率为病因的单纯心衰(心动过速性心肌病)患者。Nedios等[21]分别研究了69例LVEF≤40%的房颤患者和对照组无心衰的房颤患者，接受环肺静脉隔离和(或)心房基质消融，随访消融术后(28±11)个月，经历(1.6±0.7)次消融，45例(65%)患者能够维持稳定的窦性心律。窦性心律组的LVEF从(33±6)%增长到(53±11)%；而复发组(房速或房颤)，LVEF从(33±5)%增长到(38±12)% (P＝0.03)。6个月随访时，2组增加的LVEF相似(15%±12%比8%±11%)，但延长随访时间后发现只在窦性心律组患者中观察到了LVEF的进一步改善。调整基线参数后，术后6个月时LVEF增加与术前更快的心室率明显相关，而与节律无关。两组的并发症和消融过程相似。至此，我们发现对合并心衰的房颤患者进行导管消融后，除能提高患者的生活质量、运动耐量外，心功能也得到了显著改善。虽然术后短期内的LVEF改善与基线心率相关，而长期(>12个月)的LVEF改善仍然与节律控制情况有关。此外，上述试验充分说明了导管消融维持窦性心律的有效性，对HFrEF房颤患者消融治疗后≥60%的患者在随访12个月时维持窦性心律，显著优于抗心律失常药物。
2．射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)[8] ： 即通常所说的舒张性心衰，很多数据已显示房颤在舒张性心衰患者中的患病率要高于收缩性心衰。大部分的症状性心衰患者都有相对保留的LVEF，这些HFpEF患者中房颤的患病率高达40%[22]。HFpEF是由于左心室松弛或被动僵硬造成心室舒张充盈受损。房颤时快速心室率导致心室充盈期缩短会促进心衰的发生或发展。除此之外，很多研究已经表明了左心房功能在HFpEF中的重要性。心房泵功能衰竭引发血液动力学异常，心房对心室的充盈消失，心室舒张末期容积减少，根据Frank-Starling定律，心脏搏出量也会随之减少加重心衰。房颤时左心房重构和收缩功能的丧失均可加重左心房功能不全。所以，房颤是心衰继发的结果或HFpEF恶化加重的诱因[23]。
Machino-Ohtsuka等[24]连续入选74例代偿性LVEF>50%的房颤患者，经(34±16)个月的随访，单次和多次的消融成功率分别为27%和45%。多次消融＋药物辅助的成功率为73%。随访期间未发生主要并发症。多变量Cox回归分析发现房颤的类型(除外长程持续性房颤)和缺乏高血压与窦性心律的维持独立相关。随访期间，左心室收缩功能和舒张功能在窦性心律维持组均获得了不同程度的改善。HFpEF患者本身有心室限制性的生理特点，合并房颤时心室舒张期充盈时间缩短，同时心房收缩功能丧失会加重对心室充盈和血液动力学的影响。因此，对于合并HFpEF的房颤患者而言，与控制心室率达标相比，理论上恢复窦性心律可获得更大的益处。对124例导管消融术后的房颤患者(LVEF≥50%，55%阵发性房颤)进行为期12个月的超声随访，结果显示左心室舒张功能分级越高的患者越容易复发(0级37.5%，1级30.3%，2级60%，3级66.7%)[25]。并且在校正房颤类型和左心房容积后，发现严重的左心室舒张功能不全是消融术后复发的一个独立预测因子。这就意味着左心室舒张功能不全越严重，房颤消融术后复发风险越高，这些患者从导管消融中的获益就会更少，或应采取扩大范围的消融方案。
综上所述，不论是HFrEF还是HFpEF合并房颤患者，恢复窦性心律、恢复左心房功能具有不可替代意义。尽管房颤导管消融术后短期有着相对较高的复发率，但与药物控制节律策略相比可更加长期、有效地维持窦性心律[26]。对那些房颤与心衰的因果关系不明确者，通常房颤是原因，心衰为继发改变，导管消融恢复窦性心律后心功能及心脏结构会得到明显改善；如果是心衰导致的房颤，患者往往会有心衰病史；当然，二者同时发生的可能性不能完全排除。即使如此，维持窦性心律也有助于延缓心衰的进展。需要说明的是，合并心衰房颤的导管消融各组的样本量都不够大，且对这些患者的导管消融技术有一定难度，因此期待更大样本量、更长观察时间的研究结果来评价导管消融的长期预后。
参考文献（略）
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