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南昌大学第一附属医院 黄绍烈，黄剑锋，肖善花等 来源：365心血管网 直到目前为止，心律失常的研究，无论从基础研究、心电学研究、房颤的药物治疗、抗凝治疗、室上性心动过速（SVT）的新能源消融，器质性心脏病室性心动过速（VT）的导管射频消融（RFCA）治疗、心脏再同步化（CRT）治疗、心脏转复除颤器（ICD）的植入及基因技术治疗都取得了可喜的进步。下面就上述热点问题作简要的回顾。
1 心房颤动（Af）
1.1 Af的机制研究
Af在我国35岁以上人群患病率为0.61％，与国外基本一致，按我国13亿人口计算，Af的患病数约800万。但Af的机制尚未完全阐明，在原来的“多发子波折返”、“局灶驱动伴颤动样传导”的假说基础上提出了“肺静脉波”假说。认为肺静脉及其周围的心房组织是Af维持的关键部位。研究表明，Af的机制很可能是局部驱动伴向周围的颤动样传导。“多发子波折返”是Af时心房激动的一种表现形式，而不是Af的维持因素。Af的电重构、自主神经系统和炎症在Af维持机制中的地位需进一步评价，可以表明，高血压、高龄、心房结构异常、心肌细胞排列紊乱，不应期离散、纤维化、植物神经等均可导致房颤的发生。
1.2 Af的药物治疗
1.2.1 Af的抗栓治疗
谈到Af的药物治疗，不得不提Af的抗栓治疗，Af的血栓脱落是缺血性脑卒中的主要原因之一，瓣膜性疾病所致Af患者脑栓塞的发病率是正常人的17倍，非瓣膜性疾病所致Af患者脑栓塞的发病率是正常人的5倍。华法林与阿司匹林仍是目前临床上预防Af脑卒中的抗凝药物。华法林的抗凝效果已经得到公认，但其受药物与食物的影响较大，需要定期监测凝血功能，这对患者来讲造成不便，尤其是偏远山区，往往导致患者依从性差的一个重要原因。新型抗凝药物主要是直接凝血抑制剂，出血风险降低，而抗凝疗效高，直接凝血的代表药物达比加群，以及直接抑制Xa因子的利伐沙班与阿哌沙班。大规模随机对照研究达比加群在非瓣膜性Af患者中预防脑卒中的效果优于华法林；在ROCKET多中心、随机双盲对照研究，利伐沙班（20mg/d与15mg/d）与华法林（维持INR2.0—3.0）对CHADS2评分为3.5分患者预防脑栓塞的效果，利伐沙班优于华法林。利伐沙班是新抗凝药物中唯一证实有减少体循环栓塞作用的药物。阿哌沙班的AVERROES、ARISTOLE二个大规模随机双盲研究表明，对于不适应华法林治疗的Af患者采用阿哌沙班每次5mg,每日2次，与利伐沙班比较，出血风险减少；与阿司匹林比较，脑卒中及全身栓塞事件减少，又不增加严重出血的风险；与华法林相比，两者的疗效及安全性相近，阿哌沙班可降低全因死亡率，是一个有广阔应用前景的临床药物。
1.2.2 左心耳封堵术
左心耳结构复杂，血流缓慢，是心源性血栓的好发部位，约60％的风湿性心脏病Af患者血栓来自左心耳，而非瓣膜性Af患者超过90％。通过封堵左心耳，预防左心耳血栓脱落流入全身动脉血管造成栓塞。对于不愿或无法长期口服抗凝药物，且华法林应用有禁忌症患者尤为适用。推荐级别为Ⅱb。
1.2.3 Af的上游治疗药物
Af病人发现有炎症介质升高，持续的炎症浸润可使心肌重构、促进Af反复发作，他汀类药物通过抑制炎症因子活性，延缓心肌细胞的电重构和结构重构，改善自主神经功能，改善心肌细胞离子通道功能发挥预防Af的作用。对于有高血压病、冠心病、心衰、糖尿病应尽早进行治疗干预，如应用ACEI、ARB等，预防和延缓心肌重塑。
1.2.4 Af的药物治疗
Af是心房肌无序的细小活动，对于血液动力学稳定但症状明显的患者可采用药物复律，药物复律必须将药物的安全性置于首位；在复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择；对于无器质性心脏病新发Af患者，推荐静脉普罗帕酮；新发Af不伴有低血压及明显左心肥厚（室壁厚度＞1.4cm）,Q—T间期、血电解质正常，无明显器质性心脏病患者，可使用伊布利特纯Ⅲ类抗心律失常选择性Kr阻滞剂，在成人体重≥60kg者，1mg稀释后静脉推注＞10min，无效10min后重复同样剂量，最大积累剂量2mg，成人体重＜60kg者，0.01mg/kg，按上法应用，一旦Af终止立即停用。给药后4h需持续心电监护，以防药物致尖端扭转性VT等心律失常发生，其效果优于胺碘酮和索他洛尔。多菲利特转律效果也较好。伊布利特、多菲利特不含碘，无心外的不良反应是其优势。有器质性心脏病的新发Af患者，推荐静脉应用胺碘酮，若短时间不能转复，可加用口服胺碘酮，每日三次，每次200mg，直至累积剂量达10g；无明显器质性心脏病的新发Af患者，可考虑口服普罗帕酮450mg-600mg转复。多通道阻滞剂阿奇利特、决奈达隆已进行循证医学研究，阿奇利特经研究表明可显著降低无症状Af的发生率，延长Af复发时间，减轻临床症状；决奈达隆在ATHENA研究结果公布后，获FDA批准在美国上市，此药可有效降低Af心血管事件的发生率及住院风险，但不用于严重心力衰竭患者。
1.2.5 Af的中西医结合治疗
Af在中医疾病理念中属于“心悸病”范畴，唐代孙思邈在《千金方，心脏》写道：“病苦悸恐不乐，心腹痛难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也”，又云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则需，虚则惊擎，心悸，定心汤主之”； 《伤寒论》称Af是“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。其病机为本虚，分为心脾两虚、气滞血瘀、心阳不振、水饮凌心四型。心脾两虚者治法为补血养心，益气安神，以归脾汤治疗；气滞血瘀者以活血化瘀、理气通络，用桃仁红花治疗；心阳不振者以温补心阳，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；水饮凌心者以振奋心阳、化气利水，以苓桂术甘汤治疗。治疗Af的中成药有稳心颗粒、参松养心胶囊。稳心颗粒是纯天然药物，安全性好，无毒副作用，具有调节Na+、Ca++、K+多离子通道作用，特别抑制晚钠电流（INaL），可缩短动作电位时程，延长动作电位复极化过程，延迟后去极化，另外可抑制血小板聚集、改善微循环、改善内皮功能等多层次、多靶点作用，选择性地使用上述提及的西医抗心律失常药物，可以更快转复Af，预防Af复发也起一定作用。
1.3 Af的RFCA
心律失常的非药物治疗2013指南及专家共识指出Af的导管消融治疗在过去的10年中发展迅速，从最初的试验性治疗方式发展为一种常见的治疗方法，目前已在全世界各大医院广泛开展。
表1 房颤导管消融术和外科治疗的专家共识指征
房颤导管消融术的指征 推荐类型 证据水平 
症状性房颤至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受 阵发性房颤：推荐导管消融术* Ⅰ A 持续性房颤：适于导管消融术 Ⅱa B 持久性房颤：考虑导管消融术 Ⅱb B 症状性房颤开始一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗之前 阵发性房颤：适于导管消融术 Ⅱa B 持续性房颤：考虑导管消融术 Ⅱb C 持久性房颤：考虑导管消融术 Ⅱb C 续表 
外科手术同时治疗房颤的指征 症状性房颤至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物无效或不能耐受 阵发性房颤：其他指征需行外科手术时适于外科消融 Ⅱa C 持续性房颤：其他指征需行外科手术时适于外科消融 Ⅱa C 持久性房颤：其他指征需行外科手术时适于外科消融 Ⅱa C 症状性房颤开始一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗之前 阵发性房颤：其他指征需行外科手术时适于外科消融 Ⅱa C 持续性房颤：其他指征需行外科手术时适于外科消融 Ⅱa C 持久性房颤：其他指征需行外科手术时适于外科消融 Ⅱb C 单独外科手术治疗房颤 阵发性房颤：未曾行导管消融术考虑单独外科手术治疗 Ⅱb C 阵发性房颤：曾行1次或以上导管消融术失败，考虑单独外科手术治疗 Ⅱb C 持续性房颤：未曾行导管消融术考虑单独外科手术治疗 Ⅱb C 持续性房颤：曾行1次或以上导管消融术失败，考虑单独外科手术治疗 Ⅱb C 持久性房颤：未曾行导管消融术考虑单独外科手术治疗 Ⅱb C 持久性房颤：曾行1次或以上导管消融术失败，考虑单独外科手术治疗 Ⅱb C 症状性房颤开始一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗之前 阵发性房颤：不推荐单独外科手术治疗 Ⅲ C 持续性房颤：不推荐单独外科手术治疗 Ⅲ C 持久性房颤：不推荐单独外科手术治疗 Ⅲ C 
*：有症状的阵发性房颤施行导管消融术的Ⅰa类指征仅限于有经验电生理中心的合格术者。 RFCA治疗Af的目标是消除驱动Af的触发灶或改良易感基质，以期改善有症状Af患者的生活质量，降低卒中风险、减少心力衰竭风险、提高生存率。采用肺静脉节段电隔离（PVI）、环肺静脉左房线性消融（WACA）、肺静脉开口部心房环状消融（PVAB）等技术，使70％-90％接受RFCA治疗Af患者满意。
PVI是目前应用最广泛的消融方法，对于无明显器质性心脏病症状明显的阵发性Af和部分持续性Af频繁发作，以及症状明显、频繁发作、药物无效的肌袖性心律失常（如房速、房扑等），电隔离后控制和消除Af的成功率大于80％。但也存在下列问题：①、一次电隔离后Af的复发率30％-50％，还需二次电隔离；②、10％-20％的局灶触发性Af为非肺静脉起源，此项技术有一定局限性；③、肺静脉狭窄的发生率约有1％-3％。WACA为“大环消融”，以触发机制为主的Af和Af基质为主的Af有效，其消融线路设计为环双侧肺静脉8字形线性消融+左心房三条线，对于同时合并房扑，或者在消融中出现房扑的患者同时行三尖瓣峡部线性消融，Af未终止可行电复律，电复律未成功患者，可口服胺碘酮2-3周后再行电复律，但也有下列问题出现：①、需要特殊的标测仪器、导管及相关的培训；②、心房损伤大；③、20％患者需再次消融治疗；④、对能单-靶静脉电隔离即有效的触发和局灶性Af接受这一损伤面积大的消融方法恐有不当。PVAB是“小环消融”，在超声引导下行4个肺静脉开口部心房的电隔离和上腔静脉电隔离，目标是大静脉电位全部消失。
我国Af患者多，各地都存在看病难，看病贵等问题。对于Af患者，应该接受规范的药物治疗，有条件医院，有条件的患者，可行RFCA治疗Af，此项技术日臻成熟，以为患者所接受。
2 SVT的治疗进展
SVT分为狭义和广义两类。一般我们所指的为房室结折返性心动过速（AVNRT）和旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT），有突发突止，易反复发作等特点，不难诊断，但需与其他快速心律失常鉴别，治疗方面采用刺激迷走神经方法，药物治疗应用维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、β-阻滞剂、地尔硫卓，有器质性心脏病伴心力衰竭时可用胺碘酮、洋地黄等。
SVT最初发作持续时间短，自行或易被刺激迷走神经或药物终止，但随着时间的延长，发作越来越频繁，持续SVT时间越来越长，越不易用各种方法终止。1990年，胡大一教授等开始着手SVT的心内电生理研究，研究的结果不令人满意，充满活力与朝气的他采取走出去、请进来的方法，经常到国外学习、开会，并请有经验的电生理专家来华讲学，作SVT的RFCA的手术表演。1991年，第一届长城心脏病学术会议在北京医科大学第一医院召开，我是该院心内科进修生作为会务组工作人员参加了此次会议，目睹了国外专家用RFCA技术治疗SVT获得成功，无疑给在场的医务人员注射了一支兴奋剂，在我们心里有如“卫星上天”一样的兴奋。随后胡大一教授带领团队成员开始SVT的RFCA术也获得成功，总结经验后在全国各地大、中医院广泛推广应用，掀起了一个ＲFＣＡ治疗ＳＶＴ的新高潮。经过几年的不懈努力，已经取得了重大成就，1995年获得了国家进步二等奖。我写这段话的意思是希望我们不要忘记２０多年前的那个时候和那个时候的那一批功勋卓著的医护工作者。
SVNRT是SVT最常见的类型，约占50％-70％，是由快径路和慢径路两条功能性传导通路所致的心律失常，分慢－快型和快-慢型。往往采用后位法消融慢径路，消融点位于KOCH三角后下方基底部，成功率95％-97％；前位法消融快经路，消融点是消融导管先放在心内电图H波的位置，然后后撤到右心房使A波振幅至少是V波振幅的2倍，且H波振幅不超过50μV，成功率为90％。
AVRT必须有1条附加的房室旁路参与，分显性和隐匿性旁路，激动从心房经房室结前传心室，再由心室经旁路逆传心房为顺向型；激动从心房经旁路前传心室，再由心室经房室结逆传心房为逆向型。显性旁路的消融点是具有最早心室激动（窦性心律下V波最为提前，A波和V波几乎融合）和旁路电位，局部心内电图稳定。隐匿性旁路消融点是室房逆传最早的心房激动、V波和逆行A波融合，旁路电位和心内电图稳定。
射频能量消融SVT是最为广泛使用的消融能量，其可能带来冠脉损伤及房室传导阻滞等并发症，采用消融新能源-冷冻消融，导管头端与心内膜粘附，安全性高，不易出现导管移位。SUJATHA等在观察了年龄在13.4岁SVT患者中对射频消融、冷冻消融和射频+冷冻消融三组进行比较，其远期成功率无统计学差异，证实冷冻消融治疗SVT的有效性与安全性。
3 VT的RFCA治疗
分为特发性VT和器质性心脏病VT，可产生血液动力学障碍的表现，如低血压、休克、心绞痛、心力衰竭、晕厥、阿-斯综合征等，严重者可导致猝死。常规的抗心律失常药物治疗固然重要，但药物的选择、药物的半衰期、药物的副反应及其致心律失常的作用，常对VT的疗效和复发有一定难度和局限性。近10余年来，RFCA治疗VT有了巨大的进展，随着消融仪器设备和技术的发展，RFCA治疗VT发生了深刻的变化，使部分VT患者达到根治目的，另外也使部分患者VT的发作次数减少。
3.1 RFCA治疗VT的适应症
①频繁发作的VT，药物治疗效果不佳，拒绝或不能耐受服药者；②无休止性VT；③单形性、多形性VT发作时血液动力学不稳定，药物治疗无效或置入ICD后发生电风暴；④经济条件欠佳不能置入ICD或拒绝置入ICD患者。
3.2 RFCA治疗器质性心脏病VT
3.2.1血液动力学不稳定VT
由于VT产生血液动力学不稳定，患者难以坚持长时间标测，VT不能诱发或其周长、形态的改变，可应用CARTO系统，逐点快速标测和VT的解剖或病理基质消融；还可采用非接触标测系统，即ENSITE的应用，使RFCA治疗VT的成功率能达90％-95％。
3.2.2血液动力学稳定VT
应用CARTO系统可清楚的显示VT的起源部位，折返环路，折返环缓慢传导区的出口、瘢痕组织等，成功率90％。
3.2.3 束支折返VT
此型VT是希氏束—束支—普肯野纤维系统和心室肌大折返，首先右束支消融，然后是左束支，成功率很高。
4 ICD的临床应用
心脏性猝死（SCD）是因心脏疾病所致，从初始症状开始1h内死亡，大多为恶性心律失常导致。基础疾病为冠心病，其他原因有心肌病等，一旦发生SCD死亡率极高，经积极抢救能挽救过来的只有20％左右，通过药物治疗效果不佳，ICD是目前预防SCD的一线治疗方法，其疗效确切，在国际上广泛应用。
4.1 ICD治疗的适应症
患者只发生一次心脏停博，或有持续性VT伴有血液动力学改变，药物治疗无效又不适应外科手术治疗患者。目前适应症在逐步放宽。
表 1 置入器械指南 
Ⅰ类：意见一致，公认应置入 Ⅱ类：意见分歧 Ⅱa 类：意见倾向置入 Ⅱb 类：意见倾向不置入 Ⅲ 类：意见一致，不同意置入 依据级别 A级：资料来源于多个随机临床试验，并包含了大量病例 B级：资料来源于数目有限的临床试验，且所包含的病例数相对较少，或来源于设计合理的非随机试验的资料分析或是观察性注册资料 C级：以专家们的一致意见作为建议的主要依据 
表2 ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南 
ICD应用适应症
Ⅰ类
1. 由非可逆性原因所致室颤或血流动力学不稳定持续室速导致的心脏骤停幸存者(证据水平:A);
2. 器质性心脏病患者发生自发持续性室速,无论血流动力学稳定与否(证据水平:B);
3. 原因不明晕厥患者在接受心电生理检查时,可诱发出有显著血流动力学改变的持续室速或室颤(证据水平:B);
4. 心肌梗死所致LVEF<35％、心肌梗死后40天以上NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者(证据水平:A);
5. NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35％的非缺血性心肌病患者(证据水平:B);
6. 心肌梗死所致LVEF<30％、心肌梗死40天以上、NYHA 心功能Ⅰ级的患者(证据水平:A)。
7. 心肌梗死后非持续室速、LVEF<40％且心电生理检查可诱发出室颤或持续室速患者(证据水平:B)。
Ⅱa类
1. 原因不明晕厥伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病患者(证据水平:C);
2. 心室功能正常或接近正常的持续性室速患者(证据水平:C);
3. 具有1项以上SCD主要危险因素的肥厚型心肌病患者(证据水平:C);
4. 有1项以上SCD主要危险因素的ARVD/C患者(证据水平:C);
5. 在服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和(或)室速的LQTS患者(证据水平:B);
6. 在院外等待心脏移植者(证据水平:C);
7. 有晕厥史的Brugada综合征(一种遗传性心脏离子通道疾病)患者(证据水平:C);
8. 有明确室速记录但未引起心脏骤停的Brugada综合征患者(证据水平:C);
9. 在服用β受体阻滞剂后,仍出现晕厥和(或)室速的儿茶酚胺敏感性多形室速患者(证据水平:C);
10. 心脏结节病、巨细胞性心肌炎或恰加斯病(Chagas)患者(证据水平:C);
Ⅱb类
1. LVEF≤35％、NYHA心功能Ⅰ级的非缺血性扩张型心肌病患者(证据水平:C);
2. 有SCD危险因素的LQTS患者(证据水平:B);
3. 有晕厥和严重器质性心脏病,有创和无创检查不能明确原因者(证据水平:C);
4. 有猝死史的家族性心肌病患者(证据水平:C);
5. 左室心肌致密化不全患者(证据水平:C)。 Ⅲ类 1.即符合上述Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb类适应症，但预期寿命﹤1年(证据水平:C); 2.无休止的室速或室颤(证据水平:C); 3.存在明显的精神疾病，可能被器械置入术加重，或是不能进行系统的随访(证据水平:C); 4.无条件行心脏移植或三腔ICD（CRT—D）治疗，药物难以控制的NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者(证据水平:C); 5.原因不明的晕厥，既往有诱发的室性快速性心律失常也未合并器质性心脏病者(证据水平:C); 6.合并预激（WPW）综合征的房性心律失常、右心室或左心室流出道室速、特发性室速、或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者(证据水平:C);
7.无器质性心脏病，由完全可逆病因（如电解质紊乱、药物或创伤）导致的室性快速性心律失常(证据水平:B)。
4.2 ICD的功能 ICD具有脉冲发生器、心律失常识别和电能释放的导线组成。他的基本功能是：①、VT和室颤的精确识别；②、抗心动过速起搏（ATP），ATP是一种程序性期前刺激或短阵快速起搏心室达到终止VT的一种方法；③、以5J以下低能量电击复律；④、以30—34J高能量释放除颤；⑤、抗心动过缓起搏功能。 5 CRT的临床应用 充血性心力衰竭（CHF）是常见而难治的临床综合征，其患病率和病死率一直较高，尽管使用了血管紧张转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物治疗，仍然有一部分患者CHF加重，在缺乏供体进行心脏移植外，ICD无疑是最佳选择，多个临床试验表明，CRT能恢复心脏的电机械同步，改善心肌的结构与功能，是非药物治疗的有效手段之一。 5.1 CRT适应症 表3 ACC/AHA/HRS 2012年心脏节律异常器械治疗指南 
Ⅰ 类适应证： 药物治疗基础上左心室射血分数（ LVEF ）≤35％ 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅱ～Ⅳ级（NYHA 分级）的患者（心功能Ⅲ～Ⅳ级者证据级别：A ；心功能Ⅱ级者证据级别：B ）。 Ⅱa：类适应证： ① 药物治疗基础上LVEF≤35％ 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限120 ～149 ms 、心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者（证据级别：B ） ② 药物治疗基础上LVEF≤35％ 、窦性心律、非LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者（证据级别：A ） ③药物治疗基础上LVEF≤35％ 的Af节律患者，若需心室起搏或符合CRT 标准；或者房室结消融/ 药物治疗后导致近乎100％ 心室起搏（证据级别：B ）。 ④药物治疗基础上LVEF≤35％ 、预期心室起搏比例＞40％ 的新植入或更换起搏器的患者（证据级别：C ）。 Ⅱb 类适应证： ①药物治疗基础上LVEF≤30％ 、窦性心律、LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅰ级的缺血性心肌病患者（证据级别：B ） ②药物治疗基础上LVEF≤35％ 、窦性心律、非LBBB 且QRS 时限120 ～149 ms 、心功能Ⅲ～Ⅳ级患者（证据级别：B ） ③药物治疗基础上LVEF≤35％ 、窦性心律、非LBBB 且QRS 时限≥150 ms 、心功能Ⅱ级患者（证据级别：B ）。 Ⅲ 类适应证： ①CRT 不适合用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、非LBBB ，QRS 时限＜150 ms 的患者（证据级别：B ） ②CRT 不适合用于因合并症或其他原因导致的预期寿命不足1 年者（证据级别：C ）。 
5.2 CRT的作用机制 ①、调整AV间期，纠正舒张功能障碍；②、调整V V间期，以获得双心室最佳收缩功能；③、减少室内分流，逆转左室重塑；④、增加后乳头肌收缩功能，减少二尖瓣返流；⑤、CHF伴有室颤可植入CRT—D已达到双心室同步起搏+埋藏式除颤器治疗，以降低CHF病死率。 5.3 CRT置入技术 最关键技术是左心室的电极置入最具挑战性，冠状静脉造影有助于指导电极选择与左室电极置入及测试，以确保充分的夺获阈值，避免刺激膈神经。 CRT及CRT-D的置入，延长了部分患者生命，提高了生活质量，减少了患者的住院次数及天数。 6 基因技术治疗心律失常 CX40和CX43表达增加，减少了Af发生，Igarashi通过使用基因传导技术促进实验猪的缝隙连接蛋白CX40和CX43表达，结果显示对照组中诱发Af动物CX43表达减少。这些都在实验中，希望今后取得令人兴奋的研究成果。
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