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1 目的 室性心动过速(室速VT)和心室颤动(室颤VF)是心律失常治疗的老问题，但各级医生遇到都会有点望而生畏。老题新谈的目的，希望有一个简便的方案，让年轻医生一看就明白，掌握要领，一学就会，并有一个较高的处理正确率。 2 方案 室性心动过速是宽QRS波心速，一般并不要求弄清楚室上速还是VT再治疗，因为二者区别并非易事，通常先终止心动过速，再考虑二者区别。因此遇到宽QRS波心速，如室速特征在心电图上显示不清(房室分离、心室夺获、心室融合等)就不要花费太多时间去识别心电图，就按室速方案处理，治疗框架如下：  可见VT处理流程中抓住四点：血流动力学稳定还是不稳定，不稳定者立即电复律，恢复窦律后立即审视QT间期、ST段、是否有病理性Q波；④查明是否有结构性心脏病，详细询问病史。 3 选用药物 在抗心律失常药物(AADs)应用历程中，有不少AADs曾用于室速的治疗，但现今能用的药物不多。我国常用于VT治疗的药物： (1)利多卡因60-70年代广泛用于急性心肌梗死(AMI)持续性室速，但到80-90年代随机临床试验和荟萃分析表明，利多卡因治疗者死亡率高出安慰剂，此后利多卡因在AMI中应用降为Ⅱb级。其实个体化应用利多卡因还可收到实效，不要轻易放弃利多卡因。 (2)上世纪90年代后完成了胺碘酮的大量临床试验，证明胺碘酮安全有效地用于结构性心脏病和心力衰竭，与安慰剂比较可降低总死亡率10-19％。因有较多的心外不良反应，在室律失常和SCD防治指南为Ⅱa级推荐。 (3)心肌梗死、心力衰竭者应长期接受β阻滞剂治疗，维持心率50-60次/分，猝死率、死亡率都低于对照组。遇有电风暴者β阻滞剂与胺碘酮联用能获得有效控制。先天性长QT综合征(LQT1、LQT2)、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速也能从β阻滞剂中获益。 (4)特发性室速为心脏无宏观的结构异常、心功能良好的背景下发生的室性心动过速，此类室速终止，国外常用氟卡尼静注，国内常用普罗帕酮静注。 4 禁用药物：不主张用于室性心动过速的药物 (1)静注腺苷曾用于鉴别宽QRS波心速来自心室或来自室上性，如能终止者初定为室上速，对此现已放弃。静注腺苷，现限用于终止阵发性室上速或已明确为腺苷敏感性VT(右室流出道VT)。 (2)除非已明确室上速或已知为维拉帕米敏感性室速(分枝折返型室速)，否则原因不明的宽QRS波心速不能静注维拉帕米。 (3)不论何种原因引起的长QT间期伴室速，或即使QT间期不延长，但低血钾伴室速，都应劝阻静注胺碘酮。 (4)溴苄胺、洋地黄已明令不用于室律失常 5 后继治疗 室性心动过速无论发生于结构性心脏病或特发性或遗传性，室性心动过速都有复发倾向，因此都需二级预防，后继治疗包括了药物、ICD和消融。 (1)药物减少VT/VF复发，首推β阻滞剂和胺碘酮。β阻滞剂提高室性心律失常存活率67％/年(对照5％/年)。胺碘酮联用阻滞剂能平息电风暴40-100％。 (2)危及生命的室律失常治疗ICD明显优于抗心律失常药物，但置入ICD者仍离不开AADs，目的要减少ICD的放电，首推β阻滞剂和胺碘酮联合应用。胺碘酮与β阻滞剂联用一年内ICD放电率10.3％，单用β阻滞剂一年内ICD放电率38.5％，如单用Sotalol则一年内放电率24.3％。 (3)AADs不能降低ICD的恰当放电，应寻求导管消融(RFCA)的帮助，一组心肌梗死后室速病例ICD治疗，接受RFCA后在22.5±5个月的随访中，ICD放电从31％降为9％(p=0.003)，室速发作从33％降为12％(p=0.007)。RFCA后虽无30天死亡，但有5％的并发症(心包填塞、心衰加重、静脉血栓)。可见ICD后药物不能减少VT/VF放电或电风暴者应建议消融治疗。 6 小结 (1)室速治疗不要复杂化，按室速的流程进行诊断和治疗简明扼要；(2)规范化用药或血流动力学不稳定者电复律终止室速发作，容易操作掌握；(3)后继治疗根据需要选择药物、ICD和消融，目的减少VT/VF复发和ICD放电，治疗目标明确；(4)无助于VT/VF防治的药物和其他措施应劝阻，不要使治疗复杂化；(5)VT/VF应按指南进行，但不能忘了个体化选择。 |
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