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导语：阜外医院张澍教授作为亚太心律学会的代表参与制定了国际上第一个有关ICD程控及测试优化的指南《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》。该指南由四大国际性心电生理学会[美国心律学会(HRS)；欧洲心律学会(EHRA)；亚太心律学会(APHRS)；拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE)]共同撰写。该指南的英文版同步刊登在Journal of Arrhythmia、Heart Rhythm 、Europace杂志，中文解读版刊登在《中华心律失常学杂志》2016年第5期。我们分三期在微信公众号上刊载该指南的中文解读版，以飨读者。 国家心血管病中心 阜外医院心律失常中心主任，中国医师协会心律学专业委员会主任委员，北京医学会心电生理和起搏分会主任委员 《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD 程控及测试优化专家共识》主要推荐条款 1．抗心动过缓起搏模式选择及频率设定 （1）病态窦房结综合征患者，建议植入双腔ICD（推荐等级I，证据等级B-R） 对于合并病态窦房结综合征且存在抗心动过缓起搏适应证的ICD患者，双腔起搏模式有益于减少房颤和脑卒中的风险，可避免起搏器综合征并提高生活质量。 （2）无心动过缓的患者，应采取最小化右心室起搏。（推荐等级I，证据等级B-R） 对于无心动过缓起搏适应证的ICD患者，建议调整参数以达到最小化右心室起搏，以提高患者生存率、降低心衰住院率。 （3）窦性心律伴房室阻滞，无或仅伴轻度左心功能不良的患者，应植入双腔ICD。（推荐等级IIa，证据等级B-R） 对于需进行心室起搏的窦性心律伴房室阻滞、无或仅伴轻度左心室功能不良的ICD患者，优先选择双腔ICD，以避免起搏器综合征并提高生活质量。 （4）窦性心律伴房室阻滞合并轻中度左心室功能不良的患者，应植入CRT-D。（推荐等级IIa，证据等级B-R） 对于需进行心室起搏的窦性心律伴房室阻滞合并轻中度左心室功能不良的ICD患者，优先选择植入CRT-D，以降低心衰住院、左心室扩大及死亡风险。 （5）合并变时功能不良的患者，应考虑将ICD程控为频率应答起搏模式。（推荐等级IIa，证据等级B-NR） 合并变时功能不良的患者可从将ICD程控为频率应答模式中获益，年轻及体力劳动者尤其获益。 （6）自身PR间期<230ms且无CRT适应证的患者，推荐最小化右心室起搏。（推荐等级IIa，证据等级B-R） 对于自身PR间期<230ms的双腔ICD 患者，建议通过程控调整起搏模式，例如开启自动模式转换及频率应答功能，鼓励自身房室传导，以达到最小化右心室起搏。 （7）CRT-D患者需要尽可能提升双心室起搏比例至98%以上。（推荐等级IIa，证据等级B-NR） 对于CRT-D患者，应尽可能提升双心室起搏比例至98%以上，以提高生存率并降低心衰再住院率。 （8）CRT-D患者，可开启自动调整AV/VV间期功能。（推荐等级IIb，证据等级B-R） 对于CRT-D患者，建议开启自动调整AV间期及VV间期的功能，以获得更高比例的双心室同步起搏，减少临床事件发生风险。 2. 心动过速识别设置 （1）对于一级预防植入ICD的患者，诊断成立的标准应将诊断时间放宽至心动过速持续6~12s*或持续30个心动周期，以减少不必要的治疗。（推荐等级I，证据等级A） *心动过速的间期与频率直接相关。虽然没有直接证据支持当心室率超过250次/min时不可以延迟2.5s以上诊断，但有证据证实在此频率下检测30个心动周期再做出诊断是安全的。 （2）对于一级预防植入ICD的患者，治疗区最低识别频率应设置为185~200次/min*，以减少不必要的治疗。（推荐等级I，证据等级A） *更高的最低识别频率对于年轻患者或无法通过SVT-VT功能鉴别的患者更为适合。同时需确保该患者没有低于该频率的VT发生。 （3）对于二级预防植入ICD的患者，诊断成立的标准应将诊断时间放宽至心动过速持续6~12s*或持续30个心动周期，以减少不必要的治疗。（推荐等级I，证据等级B-R） *心动过速间期与频率直接相关。虽然没有直接证据支持当心室率超过250次/min时不可以延迟2.5s以上诊断，但有证据证实在此频率下检测30个心动周期再做出诊断是安全的。 （4）应将SVT鉴别区程控至200次/min以上，甚至可达230次/min（有禁忌证者除外*），以减少不必要的治疗。（推荐等级I，证据等级B-R） *SVT鉴别诊断功能不适用于合并完全房室阻滞的患者，或已证实该功能在个别患者中并不可靠。双腔模式下的SVT鉴别诊断可能会因心房导线脱位而误将VT诊断为SVT，因此在植入初期不鼓励开启该模式。双腔SVT鉴别诊断禁用于已知心房导线脱位、心房感知不良或存在远场R波过感知以及永久性房颤患者。 （5）建议开启导线故障监测及报警功能，以检测潜在的导线问题。（推荐等级I，证据等级B-NR） （6）对于已知VT发作频率的二级预防ICD植入患者，可以将治疗区最低识别频率设置为低于记录到的VT频率10次/min但必须<200次/min*，以减少不必要的治疗。（推荐等级IIa，证据等级C-EO） *更高的最低识别频率对于年轻患者或无法通过SVT-VT功能鉴别VT患者更为适合。同时需确保该患者没有低于该频率的VT发生。 （7）可以设置一个以上的心动过速治疗区，以达到更有效的分层治疗及SVT鉴别诊断，对于快VT需置较短的延迟诊断。（推荐等级IIa，证据等级B-R） （8）开启形态学鉴别功能后，如果模板匹配度不满意，需重新获取模板，以提高形态学鉴别的准确度。（推荐等级IIa，证据等级C-LD） （9）如果选择植入心房导线的原因仅仅是为了通过SVT鉴别别诊断进行诊断，那么优先选择单腔ICD，以减少导线相关的并发症及减少治疗费用，除非已知SVT频率可能落入VT治疗区。（推荐等级IIa，证据等级B-NR） （10）对于S-ICD，应设置2个心动过速治疗区，以减少不必要的电除颤。一个治疗区最低识别频率不高于200次/min，并设置SVT鉴别；另一个治疗区最低识别频率不低于230次/min，不设置SVT鉴别。（推荐等级IIa，证据等级B-NR） （11）可以考虑设置一个无治疗的心动过速监测区，以提示临床医师关注是否存在未被治疗的心动过速。（推荐等级IIb，证据等级B-NR） （12）应关闭SVT鉴别诊断中的超时功能，以减少不必要的治疗。（推荐等级IIb，证据等级C-EO） （13）应开启导线噪声鉴别功能，以避免非生理性信号所引起的误放电。如果ICD检测到的VT/VF没有被除颤回路或其他远场通道证实时，该算法将暂时抑制电除颤发放。（推荐等级IIb，证据等级C-EO） （14）应开启T波过感知滤波功能，以减少不必要的治疗。（推荐等级IIb，证据等级C-LD） （15）对于真双极导线，如感知回路故障由尖端到阳极环导线故障引起，应将感知向量由真双极程控为整合双极*，以减少不必要的电除颤。（推荐等级IIb，证据等级C-EO） *如果已证实导线断裂，不可长期使用该方案。 3. 心动过速治疗设置 （1）所有因结构性心脏病植入具有ATP治疗功能的ICD患者，应在所有心室率<230次/min的治疗区开启ATP治疗，以减少不必要的放电，除非已有证据证实ATP治疗无效或可致心律失常。（推荐等级I，证据等级A） （2）所有因结构性心脏病植入具有ATP治疗功能的ICD的患者，都应设置一阵不少于8个脉冲的ATP治疗，并将脉冲发放间期设置为VT周长的84%~88%，以减少不必要的放电，除非已有证据证实ATP治疗无效或可致心律失常。（推荐等级I，证据等级A） （3）建议在Ramp治疗前优先设置Burst治疗，以提高ATP治疗转复的成功率。（推荐等级I，证据等级B-R） （4）建议在所有VT治疗区*设置电除颤治疗，以提高室性心律失常转复的成功率。（推荐等级IIa，证据等级C-EO） *特殊情况下，为减少患者的不适和焦虑，对于血流动力学稳定的慢VT患者可以设置仅给予ATP治疗。 （5）建议将VF区第1次电除颤治疗的能量程控至最大值，以达到第1次电除颤治疗即可成功转复室性心律失常的效果，除非前期的除颤测试已证实低能量除颤即可转复。（推荐等级IIa，证据等级C-LD） 4.术中除颤有效性测试 （1）对于植入S-ICD患者，建议常规进行除颤测试。（推荐等级I，证据等级C-LD） （2）对于左胸经静脉植入ICD的患者，如果感知、起搏功能及阻抗测试数值理想，且X线提示右心室电极导线位置佳，可不进行除颤测试。（推荐等级IIa，证据等级B-R） （3）对于右胸经静脉植入ICD或行ICD更换的患者，推荐进行除颤测试。（推荐等级IIa，证据等级B-NR） （4）除颤测试禁忌：已知的非慢性的心脏血栓；房颤、房扑未经充分、系统的抗凝；严重的主动脉狭窄；不稳定冠心病；近期发生脑卒中或TIA；血流动力学不稳定及合并其他可产生严重后果的并发症。（ 推荐等级III-有害的，证据等级C-LD） |
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