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当房颤合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）时，对OSAS的治疗有利于房颤的管理。 【病史】 59岁男性，因'间断心悸7月'入院。 现病史 患者间断心悸7个月，当地医院行心电图示心房颤动（房颤），予口服胺碘酮治疗，最初1个月治疗有效，因顾忌药物副作用自行停药，后每2天发作1次，持续10小时后自行缓解，发病时口服胺碘酮治疗无效，为进一步治疗住院。住院期间自诉睡眠时打鼾，有'呼吸中止'现象发生。 既往史 高血压病史20年，血压最高为150/70 mmHg，规律口服药物治疗，平常血压控制于120~130/80~90 mmHg，空腹血糖升高6年，波动于6.3~6.4 mmol/L，未规律治疗。 用药史和过敏史 替米沙坦80 mg Qd，氨氯地平5 mg Qd治疗，未规律监测血压，无药物过敏史。 个人史及家族史 已婚，吸烟史5~6年，4~5支/天，戒烟2年，否认饮酒史。父亲健在，患有高血压病。兄弟姐妹7人，1兄患有高血压病。 【体格检查】 生命体征：体温：36.5℃，脉搏72次/分，血压150/70mmHg，呼吸频率18次/分，身高170 cm，体重120 kg。肺部叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律齐，心尖搏动点位于左锁骨中线第5肋间，各瓣膜区未闻及杂音。腹型肥胖，腹部触诊无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常一致。 【实验室检查】 生化：ALT 11 U/L，AST 24 U/L，UREA 4.00 mmol/L，CREA 59 umol/L，K +4.3 mmol/L。 餐后2小时血糖：7.99 mmo/L。 【辅助检查】 超声心动图 LA 51 mm×49 mm×61 mm，LEVDD 54 mm，LVEF 65%，左室舒张功能减低。 问题1.患者住院期间自诉平常睡眠时打鼾，有时出现'呼吸中止'现象，需完善什么检查？ A. 多导睡眠监测（PSG） B. 上气道CT、MRI检查 C. 纤维鼻咽喉镜辅以Müller检查法 D. 甲状腺功能 专家解读 正确答案是：A、B、C、D。 患者有打鼾及睡眠时反复出现呼吸暂停的现象，考虑OSAS可能性大。目前PSG是评估睡眠相关疾病的重要手段，是诊断OSAS的金标准。监测指标包括脑电图、口鼻气流、血氧饱和度、胸腹呼吸运动、眼电图和下颌肌电图、体位、胫前肌肌电图。 OSAS的主要病因为上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄，包括鼻腔及鼻咽部狭窄如鼻中隔偏曲、鼻息肉等；口咽腔狭窄如腭扁桃体肥大、舌根肥厚等，喉咽腔狭窄如会厌组织的塌陷等。纤维鼻咽喉镜辅以Müller检查法可观察上气道各部位的截面积及引起狭窄的结构，Müller检查法即嘱患者捏鼻闭口，用力吸气，用以模拟上气道阻塞状态喉咽腔塌陷的情况，两者结合检查是目前评估上气道阻塞部位常用方法。上气道CT、MRI可以对上气道进行二维及三维的观察、测量，更好的了解上气道的形态结构特点。故可通过上述两种检查可初步评估有无上气道阻塞、阻塞部位及程度。 甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，全身各系统及组织功能减退，黏液蛋白在舌及咽部沉积，舌体肥大，口、鼻及气管粘膜增厚，导致上气道的狭窄阻塞，进而可出现OSAS。故需通过检测甲状腺功能除外甲减引起的睡眠呼吸暂停综合征。 【诊疗经过】 入院后请耳鼻喉科会诊行纤维鼻咽喉镜辅以Müller检查法后考虑患者上气道无明显阻塞；完善PSG，结果提示呼吸暂停低通气指数51.2次/分，中枢性呼吸暂停1次/时、阻塞性呼吸暂停23次/时、混合性呼吸暂停3次/时，最长呼吸暂停63.4s，最长低通气时间84.2s，平均呼吸暂停/低通气时间 39.5s，最低血氧饱和度51%；甲状腺功能：TT3 1.46 nmol/L，TT4 92.75 nmol/L，TSH 1.12 mIU/L，FT3 4.5 pmol/L，FT4 10.54 pmol/L。 问题2. 根据患者多导睡眠监测，目前考虑下列哪项诊断？ A. 轻度OSAS B. 中度OSAS C. 重度OSAS D. 中枢性睡眠呼吸暂停综合征 E. 混合性睡眠呼吸暂停综合征 专家解读 正确答案是：C。 呼吸暂停是指睡眠过程中呼吸气流消失≥10s，呼吸暂停可分为中枢性、阻塞性和混合性3个类型。中枢性呼吸暂停是指无呼吸驱动的呼吸停止，呼吸暂停发生时口鼻无气流，同时丧失呼吸能力，胸腹呼吸运动停止；阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停发生时口鼻气流消失，但胸腹的呼吸运动仍然存在，混合性呼吸暂停是指1次呼吸暂停过程中开始时表现为中枢性呼吸暂停，继而表现为阻塞性呼吸暂停。PSG提示睡眠时呼吸暂停低通气指数≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主，且患者有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾等症状可诊断为OSAS，根据呼吸暂停低通气指数（AHI）和夜间动脉血氧饱和度（SaO2）可将OASA分为轻、中、重度（表1：OSAS严重程度判断标准），其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考标准。若PSG提示指睡眠时中枢性呼吸暂停占呼吸暂停总次数80%，则考虑中枢性睡眠呼吸暂停综合征。若PSG提示睡眠过程中混合性呼吸暂停占呼吸暂停总次数50%以上则考虑混合性睡眠呼吸暂停综合征。 表1 OSAS严重程度判断标准 该患者有睡眠时打鼾，反复出现呼吸暂停症状，PSG提示呼吸暂停低通气指数51.2次/分，最低SaO251%，故考虑为重度OSAS。 问题3. 患者明确诊断为重度OSAS，以下哪些处理措施最为合理？ A. 持续气道正压（CPAP）通气治疗 B. 口腔矫治器（MADs） C. 手术治疗 D. 药物治疗 E. 控制体重 专家解读 正确答案是：A、E。 CPAP通气即用面罩将持续的正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期因处于正压状态而不出现塌陷。CPAP通气治疗可显著降低呼吸暂停低通气指数和觉醒指数，提高夜间最低SaO2，2013年美国医师协会指南推荐将CPAP作为OSAS的初始治疗首选方案。故该患者应首先采用CPAP通气治疗。 MADs即睡眠时佩戴特定的口内装置，将下颌向前牵拉，以扩大舌根后气道，我国2015年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南建议MADs仅适用于单纯鼾症及轻中度的OSAS患者，特别是下颌短缩者。对于不能耐受CPAP治疗，不能手术或手术效果不佳者也可以使用，也可以作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。 常用的手术治疗方式包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、腺样体切除术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术式等。目前的研究结果发现，手术治疗优于CPAP治疗的证据不足，且其风险高，所以2013年美国指南建议不应将手术治疗作为OSAS的初始治疗。我国2015年OSAS指南建议手术仅适合于上气道口咽部阻塞并且AHI＜20次/h者；肥胖者及AHI＞20次/h者均不适用。该患者AHI为51.2次/分，且BMI＞28 kg/m2，暂不考虑手术治疗。 目前药物治疗包括米氮平、赛洛唑啉、氟替卡松、帕罗西汀等，但研究结果显示药物疗效不佳，2013年美国指南提出目前药物不应该作为OSAS的治疗方法。 肥胖是OSAS患者的高危因素，已有证据表明强化减肥方案可以有效降低肥胖患者的低通气指数，改善呼吸暂停症状，应鼓励BMI＞30 kg/m2的OSAS患者减肥。该患者BMI 41.5 kg/m2，因此需要控制体重。 诊疗经过 考虑患者为首次发现OSAS，纤维鼻咽喉镜未见上气道阻塞，且有肥胖等高危因素，予CPAP通气治疗，并控制体重。住院期间，患者自诉使用CPAP治疗后房颤发作时症状明显减轻，故建议患者暂予CPAP联合抗心律失常药物治疗。出院后规律口服华法林，监测国际化标准比值（INR）于2～3之间，坚持口服替米沙坦、氨氯地平降压治疗，监测血压控制于120～130 mmHg/70～80 mmHg，心悸症状平均2～4天发作1次，每次持续数小时至24小时不等，最长一次持续4～5天后自行缓解，无黑矇、晕厥，口服胺碘酮治疗无效。为进一步治疗再次入院，入院后测量身高170 cm，体重114 kg，BMI 39.5 kg/m2。 问题4. 下一步治疗措施？ A. 抗心律失常药物联合CPAP治疗 B. 经导管射频消融术（RFCA） C. RFCA术联合CPAP治疗 D. 控制体重，改善生活方式 专家解读 正确答案是：C、D。 2014年ACCF/AHA/HRS指南推荐症状性阵发性房颤，对一种抗心律失常药物治疗无效为RFCA术的适应证。该患者房颤发作时心悸症状明显，既往发作时口服胺碘酮治疗无效，故考虑RFCA术。且已有相关研究证实房颤合并OSAS的患者采用肺静脉隔离（PVI）术及CPAP联合治疗其窦性心律维持率显著高于采用CPAP联合抗心律失常药物治疗的患者。 OSAS可显著增加房颤RFCA术后复发风险。有研究发现，房颤合并OSAS的患者行PVI术后，未采用CPAP治疗的患者术后房颤复发率为采用CPAP治疗患者的2倍。此外，若房颤合并OSAS患者PVI术后不采用CPAP治疗，其复发率与房颤合并OSAS患者不行RFCA术无显著差异，这意味着对于房颤合并OSAS的患者若不治疗OSAS，接受RFCA术几乎无意义。故该患者应采取RFCA术联合CPAP治疗（图1）。 图1 AFFIRM研究分析发现，肥胖不仅增加房颤发生率，还明显增加房颤RFCA术后复发风险和房颤发作负荷。澳大利亚一项研究发现，控制体重后房颤患者的房颤发作频率、发作持续时间及严重程度明显下降，患者的房颤严重度量表评分（AFSS）显著降低。且已有研究证实通过控制BMI，房颤患者RFCA术后复发风险显著将低。 诊疗经过及随访 入院后完善经食道超声提示双房及心耳内未见确切血栓回声，遂行RFCA术，术中行双侧CPVA、左房顶部及二尖瓣峡部、三尖瓣峡部消融，200J电复律转为窦性心律。随访3年未再出现房颤。 【教学点】 OSAS与房颤 研究证实OSAS可能会增加房颤发生风险，且与轻度及中度睡眠呼吸暂停相比，重度组房颤发生率明显增高。 当房颤合并OSAS时，对OSAS的治疗有利于房颤的管理。已有研究证实采用CPAP疗法治疗OSAS可有效减轻房颤症状并提高房颤治疗的有效性。有研究提示房颤合并OSAS的患者采用PVI及CPAP联合治疗其窦性心律维持率显著高于采用CPAP联合抗心律失常药物治疗的患者。且RFCA术联合CPAP治疗可显著降低阵发性房颤合并OSAS患者房颤复发率。 病例提供：首都医科大学附属北京安贞医院 卢尚昕 吴佳慧 李松南 汤日波 |
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