|
1 OSAS的标准化诊断 临床上必须通过诊断流程的标准化来提供较为全面的疾病信息。OSAS的标准化诊断应包括以下几个方面。 1.1 睡眠呼吸监测 通常认为多导睡眠仪（polysomnograph，PSG）是诊断OSAS和客观评价疗效的最基本、最重要的检査手段。通过对睡眠过程中脑电图、眼动电图、肌电图、鼻口气流、鼾声、胸腹部呼吸运动、心电图、脉搏、末梢血氧饱和度等各种生理信号的监测，分析睡眠时间和结构、呼吸暂停低通气状况、血氧饱和度以及心律变化等内容，从而评价睡眠和呼吸的异常及其程度。 对PSG各项信号必须采用人工分析才能得到较为准确的结果。经过系统附带软件的自动分析所得结果与人工分析相比有较大的差异，而在对睡眠分期和呼吸事件的判定上差异尤为显著。对于临床或基础研究而言，人工分析必不可少。但在临床应用中，有经验的专业人员可以根据自动分析结果对OSAS做出初步筛査诊断。 标准PSG必须在专门的睡眠检查室并在专业人员的监测下进行整夜检查。由于专业检查设备和人员的不足，一些更方便的替代检査手段逐渐用于临床，例如午间多导睡眠检测(daytime PSG)可将PSG设置在白天进行。我们的研究显示，在OSAS的定性及定量诊断方面，午间PSG的呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)、血氧饱和度以及食道内压检测结果与整夜PSG相近，但对夜间睡眠的影响尚不足以作出充分的判断。 简化PSG的监测项目，可对OSAS进行便携式检査（portable morning，PM），常用的有3型PM（连续监测呼吸气流、胸腹部呼吸运动、鼾声以及血氧饱和度）和4型PM（连续检测血氧饱和度）。这些检査手段经济简便，检査过程不需要专业实验室及专业技术人员在场而可以由患者或其监护人独立完成。但是，3型和4型PM无法确定睡眠时间、无法随时控制检查过程中出现的问题。我们的研究表明，可以依靠3型PM对呼吸暂停进行定性，对OSAS的筛选也有较高的敏感性，但对轻症患者检查的特异性较低，而且在分析判断时要注意记录资料的质量、睡眠时间、体位以及呼吸暂停严重程度对检査结果的影响。 1.2 阻塞部位诊断 上呼吸道任何部位的阻塞都可以成为引起OSAS的原因，解除阻塞才是理想的治疗方法。睡眠呼吸监测是OSAS诊断中最主要的一方面，但不能评价其阻塞部位，仅有PSG检査结果无法对患者的治疗提供足够依据。而与其他专科相比，耳鼻咽喉科在OSAS阻塞部位的诊断中应该担当重要的角色。 鼻腔是呼吸道的第一个环节，鼻阻力增高可以增加呼吸道阻力。通过鼻腔检査可了解鼻腔解剖变异及病变情况，而鼻腔通气度检査可以客观判断鼻塞的程度。内镜检查有助于进一步明确上呼吸道的病变，观察软组织狭窄部位和程度。内镜检查结合Muller试验可以评价软腭部位的阻塞。在药物诱导睡眠状态下进行透视、内镜检査或者动态MRI检査，动态观察呼吸暂停时的狭窄部位及方式，可为治疗方法的选择提供依据。但该项检查具有一定的危险性，临床不宜常规开展。 在PSG检查的同时测定食道内压，是判断有无呼吸动力的金标准，不但可以对睡眠过程中发生的呼吸事件进行准确的定性，而且可以量化呼吸动力，从而了解阻塞程度，并可用于客观评定疗效。使用多导食道内压检测可以了解鼻咽、口咽、喉咽及食管内呼吸动力的差异，通过该差异客观判断阻塞平面，为手术方式的选择及疗效的判定提供依据。但食道内压的测定属于侵袭性检查，临床应用受到一定的限制。有研究表明，通过非侵袭性地测量脉搏传导时间（pulse transit time，PTT）可以推断呼吸事件过程中呼吸动力的变化。我们的资料显示，两者具有较好的相关性。 通过侧位X片测颅法(cepharlometry)可以测量颌面骨骼、软组织厚度以及上呼吸道的角度、距离和面积，其中某些指标与OSAS的严重程度和治疗预后有关。CT或者MRI也可以了解上呼吸道的病变及气道狭窄的程度。 1.3 日间嗜睡程度评价 0SAS患者的一个主要特点是患者对于打鼾和呼吸暂停等主要症状缺乏自觉认识，而日间嗜睡是患者自觉的与睡眠相关的主要症状之一，因此必须在诊断中加以重视。白天困倦嗜睡必须与睡眠时间不足、过度的精神压力以及疲劳而产生的症状加以严格鉴别。日间嗜睡程度的检査方法原则上可分为主观评价法和客观评价法两种。Epworth睡眠量表(Epworth sleepiness scale，ESS)是目前应用最广泛的主观评价法，通过了解患者在日常生活中一些常见情况下是否容易打瞌睡，从而综合判断患者的困倦嗜睡程度。尽管该量表中的某些提问在我国尚缺乏广泛性，但总体来看ESS简便易行。需要注意的是，因其信息来源于患者的主观判断，有可能对实际的嗜睡情况出现判断误差。 重复睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)是常用的客观检查法，指在白天每隔2 小时利用PSG测定入睡时间，共计重复4-5次，计算其平均值。平均入睡时间越短则日间嗜睡程度越高，正常在10分钟以上，小于5分钟被认为有重度嗜睡。与主观评价法相比，客观评价法提高了判断的准确度，但是检查的繁琐性也大大增加了检査者与被检者双方的负担，目前很少在临床使用。 1.4 体格与上呼吸道形态学检查 肥胖、颈部短粗是OSAS患者常见的体征，使用体重指数(body mass index，BMI)可以评定肥胖的程度。颌面骨骼的形态学异常及上呼吸道软组织的过度肥厚都可以成为OSAS的病因，前者包括下颌骨狭小后退、咬合不良、硬腭狭窄、鼻中隔偏曲等，后者包括鼻甲肥大、扁桃体肥大，软腭组织增生肥厚，舌体肥大等。检査时要注意病变的严重程度，儿童患者尤其应注意腺样体、扁桃体肥大以及颜面发育异常情况。 咽腔形态的综合评价与腭咽成形术的疗效有所相关。一般来说，扁桃体越大、舌根越低、咽侧索越不肥厚，悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)的疗效越好。 综上所述，对OSAS的标准化诊断必须包括睡眠呼吸监测、阻塞部位诊断、嗜睡程度评价、体格及 上呼吸道形态学检査。此外，OSAS可以引起一系列并发症，因此还需注意患者的全身症状及并发症的检查（如高血压等）。综合各方面的评估意见，为个性化治疗方案的制定提供科学依据。 2 个性化治疗方案的选择 OSAS的诊治目标是，对疾病作出早期诊断，选择恰当的方法解除睡眠过程中的上呼吸道阻塞，改善睡眠质量。治疗方法主要包括改进生活习惯、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)、手术治疗及口腔矫正装置的使用等，药物治疗不是首选方案。 2.1 改进生活习惯 OSAS是与生活方式密切相关的一类疾病。改进生活习惯，尤其是控制体重，对OSAS的防治具有重要意义。我们的资料显示，重度OSAS患者体重每下降3kg，上呼吸道的距离可以增加5mm（侧位X片测颅法）。对任何肥胖患者，控制体重都可以获得较好的疗效。对于使用CPAP的患者，控制体重还可以降低压力，提高治疗的顺应性。 2.2 CPAP治疗 CPAP是非侵袭性治疗OSAS的首选方法，安全性好，疗效肯定。CPAP的机型包括压力固定型、自动调压型(auto CPAP，也称APAP)和二相压力型 (bilevel PAP，也称BiPAP)等3种类型，各有优缺点。 CPAP治疗的关键是输出正压的滴定调节，其压力大小直接影响治疗效果，压力过低时达不到治疗目的；反之，压力过高时患者出现耐受障碍，甚至增加心肺负荷。滴定调节的过程通常需要在PSG的设定下进行，并可评价不同类型CPAP的治疗效果。治疗过程中的主要问题是患者的耐受性，耐受性好的患者基本能够取得较为确切的疗效。CPAP可以作为中度以上OSAS患者的首选治疗之一，但对于有明显手术指征的患者，手术解除梗阻仍然是首选治疗方式，以期术后可以脱离CPAP，或者提高CPAP的依从性。而为了提高手术安全性，术前使用CPAP可以纠正睡眠过程中的缺氧状态，提高麻醉和手术的耐受性。 2.3 手术治疗 手术治疗的主要目的是解除上呼吸道阻塞，因此必须根据阻塞部位的诊断而选择恰当的手术方式。UPPP是治疗OSAS的基本术式，手术有效率为40%~80%。我们对UPPP术后患者定期随访的结果表明，近期（6个月）有效率为57.7%，较远期（2年）的有效率为47.3%。该结果提示，OSAS的阻塞部位往往并非仅在软腭平面。 近年来温控射频、等离子技术等已被广泛使用于OSAS的外科治疗，可用于解除鼻甲、软腭及舌根等平面的的阻塞。其优点是手术安全、出血少、疼痛轻，且可以重复使用。综合文献报道，对轻-中度患者有较好疗效，总有效率约为80%。 2.4 口腔矫正装置 阻塞平面在舌根部的患者还可以使用口腔矫正装置进行治疗。无论是舌体牵引装置(tongue retaining device，TRD)还是下颌前置装置 (mandibular repositioning device，MRD)，都通过将舌或下颌骨向前牵引固定，起到扩张舌根水平的面积、缓解梗阻之目的。 综上所述，OSAS有多种治疗手段，但一种治疗方法通常不可能适用于每一个患者，应该根据患者的特点制定个性化的治疗方案。个性化方案的选择需要考虑两个要点，即准确判断阻塞部位以及客观评估各种治疗方法的预期疗效。而大多数患者需要通过综合治疗才能取得较满意的疗效。 参考文献 1殷敏, 程雷. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征. 见: 程雷, 主编. 耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊断流程与治疗策略. 北京: 科学出版社, 2008. 356-364. 2 Yamakawa K. Daytime polysomnography for respiratory dyspnea. Practica Otologica (Kyoto), 1992, 57: 13-18. 3 Yin M, Miyazaki S，Itasaka Y, et al. A preliminary study on application of portable monitoring for diagnosis of obstructive sleep apnea. Auris Nasus Larynx, 2005, 32: 151-156. 4 Yin M，Miyazaki S, Ishikawa K. Evaluation of type 3 portable monitoring in unattended home setting for suspected sleep apnea: Factors that may affect its accuracy. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 134: 204-209. 5 Itasaka Y, Miyazaki S, Yin M, et al. Effectiveness of surgical treatments for obstructive sleep-related breathing disorders: Upper airway pressure analysis. Sleep Biol Rhythms, 2005, 3: 114-121. 6 Yin M, Miyazaki S, Itasaka Y, et al. Is pulse transit time useful in differentiating respiratory events for patients with a sleep breathing disorder? A pilot study. Sleep Biol Rhythm, 2004, 2: 199-208. 7 Yin M, Nakayama M, Miyazaki S, et al. How much influence does inspiration have on pulse transit time during sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 138: 619-625. 8 Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 127: 13-21. 9 Shi HB, Cheng L, Nakayama M, et al. Effective comparison of two auto-CPAP devices for treatment of obstructive sleep apnea based on polysomnographic evaluation. Auris Nasus Larynx, 2005, 2: 237-241. 10 Hassid S, Afrapoli AH, Decaestecker C, et al, UPPP for snoring: long-term results and patient satisfaction. Acta Otorhinolaryngol Belg, 2002, 56: 157-162. 11 殷敏, 程雷. 温控射频技术在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征外科治疗中的应用. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2005, 19: 310-313. 原文发表于《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》2010年第18卷第6期，是该期OSAS重点号的“述评”。（第一作者系江苏省人民医院耳鼻咽喉科副主任、副教授，医学博士、临床博士后，江苏省医学会耳鼻咽喉科学分会常委） |
|
|
