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糖尿病是遗传和环境因素相互作用而引起的胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及组织靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢的紊乱。胰岛素是β细胞分泌的一种具有降血糖作用的肽类激素，1型糖尿病必须依赖胰岛素治疗维持生命，2型糖尿病可以选择使用或不使用胰岛素治疗，但胰岛素在糖尿病治疗中占有举足轻重的地位，本文就糖尿病治疗中胰岛素的优化选择进行阐述。
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胰岛素的分类及其特点：
1.1胰岛素按其来源分为以下四类：
1.1.1动物源性胰岛素：经动物胰腺提取或适当纯化的猪、牛胰岛素。其特点是价格便宜，但是纯度不够高，可能导致过敏反应和注射部位脂肪萎缩。
1.1.2半合成及合成人胰岛素：指采用不同制备工艺获得的与人胰岛素氨基酸序列完全相同的胰岛素。
1.1.3胰岛素类似物：通过重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰而成的一类新型物质，它们具有不同的药动学特征，能更好地满足临床需要。
1.1.4加入添加剂处理后的胰岛素制剂：普通胰岛素在体内代谢快、作用时间短。通过加入蛋白质后，减慢胰岛素的释放和代谢，从而达到中、长效治疗的目的。
1.2胰岛素按其作用时间的长短可分为以下六类
1.2.1超短效胰岛素（类似物）：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素
1.2.2短效胰岛素（速效胰岛素）：又称为生物合成人胰岛素注射液、中性胰岛素。包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等。
以上两种胰岛素可做皮下、肌肉或静脉注射，起效快，但作用持续时间短。
1.2.3中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素NPH，只能做皮下注射。包括诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、万苏林N等。主要用于提供胰岛素的日基础用量。
1.2.4长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素。由于其作用时间特慢，持续时间长而难以确定其满意剂量。
1.2.5超长效胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素。此类胰岛素吸收变异小，无明显峰值出现，释放更换慢，作用持续时间更长，能更好的模拟人体生理基础胰岛素分泌。
1.2.6预混胰岛素：两种胰岛素的混合物，组成方式可以是短效胰岛素或超短效胰岛素类似物与中效胰岛素混合。包括诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌乐50等。制剂中短效成分起效迅速，可以较好的控制餐后血糖；中效成份缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌的作用。
2 糖尿病的胰岛素治疗方案
临床上需使用胰岛素治疗的情况通常有以下几种：（1）1型糖尿病；（2）糖尿病合并慢性肝、肾疾病及肝、肾功能不全（3）糖尿病合并严重的血管病变和神经病变（4）2型糖尿病患者口服降糖药失效者。对于应用胰岛素治疗糖尿病急性并发症，糖尿病患者围手术期、分娩期，糖尿病患者并发急性感染、结核、创伤、应激等情况，病情稳定后可恢复原先口服降糖药治疗[1]。
应用胰岛素治疗时，我们期望能够模拟生理胰岛素分泌模式，即在每日三餐后有一个胰岛素分泌的高峰，24小时有一个相对平稳的胰岛素分泌的基础值。因此，在临床上医生对众多的胰岛素该如何选择，就应有一个把握的原则。
2.1胰岛素的强化治疗
胰岛素的强化治疗通常是指三短一长的模式，主要在院内实施，即三餐前皮下注射超短效或短效胰岛素，晚上使用超长效胰岛素。目前临床上选用诺和锐（门冬胰岛素）或优泌乐（赖脯胰岛素），联合甘精胰岛素或地特胰岛素最为常见。前两种为超短效胰岛素类似物，病人餐前皮下注射，能迅速起效，有效降低餐后血糖，且因作用时间短，达峰时间快，避免了中效胰岛素餐前注射可能引起部分病人下一顿餐前出现低血糖的不良反应。后两种胰岛素为超长效胰岛素（类似物），每日傍晚注射一次，满足糖尿病患者24小时基础胰岛素需要量。由于两种超长效胰岛素在释放过程中几乎没有峰值，因此诱发低血糖的风险相对较低。潘伟[2]等比较了3种胰岛素强化治疗方案对2型糖尿病的血糖控制作用，结果三短一长（MDI）组、胰岛素泵方案（CSII）组达标时间、血糖波动小于一天两次注射预混胰岛素+二甲双胍或阿卡波糖方案（MiX）组。得出的结论为：CSII和MDI治疗方案控制血糖效应相似；MiX方案可以减少胰岛素用量，但低血糖发生率相对较高，血糖波动幅度较大，中晚餐后血糖控制欠理想。
地特胰岛素是美国FDA继甘精胰岛素后推出的又一种新型长效胰岛素类似物。随机对照试验证实，地特胰岛素和甘精胰岛素治疗12个月后，均能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制，但使用地特胰岛素的患者所经历的低血糖事件和体重增加均很少。
2.2胰岛素的起始治疗
在2型糖尿病的胰岛素起始治疗中，最常用的方法为基础胰岛素方案和预混胰岛素方案（2010年中国2型糖尿病防治指南建议，胰岛素起始治疗可选择基础胰岛素或预混胰岛素）。基础胰岛素包括中效人胰岛素、长效胰岛素类似物，预混胰岛素又分为预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。每天1次的基础胰岛素类似物的起始治疗方案优势是注射次数少，但预混胰岛素类似物在降低糖化血红蛋白（HbA1c）方面似乎要优于前者[3]。所以可以根据患者空腹和餐后血糖情况，结合其糖化血红蛋白的值选择胰岛素。空腹血糖偏高，可选择基础胰岛素方案，餐后即HbA1c控制不理想的患者可选用预混胰岛素方案。
胰岛素的使用并非多多益善，高胰岛素水平可刺激动脉壁平滑肌内皮增生，易引起动脉粥样硬化，引发心血管疾病的发生。因此胰岛素用量小，既可以减少体内胰岛素水平高所带来的不利影响，又可以避免体重增加，同时减少患者的心理和经济负担。对药物不能有效控制血糖的2型糖尿病病人，可在口服降糖药的基础上使用基础胰岛素。常用口服药物为二甲双胍、阿卡波糖等。用药物控制餐后血糖，基础胰岛素满足控制空腹血糖的需要。
2.3人胰岛素和胰岛素类似物的选择
马佳[4]等在应用两种预混胰岛素治疗老年2型糖尿病的临床观察中发现，
与诺和灵30R相比，诺和锐30起效更快，峰值更高，回落更迅速，更好地模拟生理胰岛素分泌模式，更好地控制餐后血糖，发生低血糖的风险更小。
虽然各种统计学指标均提示，胰岛素类似物似乎较人胰岛素有着明显的优势，但此类制剂费用昂贵，长期治疗对于中低水平收入的人群是较重的负担。人胰岛素的价格相对低廉，中效胰岛素的价格也相对便宜。可用短效人胰岛素替代超短效胰岛素类似物，用中效胰岛素或长效胰岛素替代超长效胰岛素类似物。人短效胰岛素的疗效与超短效胰岛素类似物相比，Meta分析结果提示：在降血糖方面相当。但对于1型糖尿病患者为了有效地避免低血糖反应，建议选用速效胰岛素类似物。在经济条件允许的情况下，推荐以超长效胰岛素类似物替代中效胰岛素，超短效胰岛素类似物替代常规人胰岛素。以避免低血糖的发生能将长期血糖控制成果毁于一旦。
2.4不同糖尿病指南对胰岛素选用的建议(见表1)
备注:ADA：美国糖尿病协会；EASD：欧洲糖尿病研究学会；IDF：国际糖尿病联盟；AACE：美国临床内分泌医师协会；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；CDA：加拿大糖尿病协会
胰岛素治疗需要个体化，综合考虑患者的病程、胰岛功能、体重、依从性、经济状况、并发症等因素选择胰岛素的种类和方案。力争全天血糖≥4.0mmol/L，空腹血糖<5.6mmol/L，餐后血糖<7.8mmol/L，每三个月做一次糖化血红蛋白检测，力争将其控制在7.0%以下。老年人、基础状况较差的病人应放宽要求，空腹血糖<7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%。
王雪，周世良（成都蓝海医院药械科，四川 成都
610011）
糖尿病是遗传和环境因素相互作用而引起的胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及组织靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢的紊乱。胰岛素是β细胞分泌的一种具有降血糖作用的肽类激素，1型糖尿病必须依赖胰岛素治疗维持生命，2型糖尿病可以选择使用或不使用胰岛素治疗，但胰岛素在糖尿病治疗中占有举足轻重的地位，本文就糖尿病治疗中胰岛素的优化选择进行阐述。
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胰岛素的分类及其特点：
1.1胰岛素按其来源分为以下四类：
1.1.1动物源性胰岛素：经动物胰腺提取或适当纯化的猪、牛胰岛素。其特点是价格便宜，但是纯度不够高，可能导致过敏反应和注射部位脂肪萎缩。
1.1.2半合成及合成人胰岛素：指采用不同制备工艺获得的与人胰岛素氨基酸序列完全相同的胰岛素。
1.1.3胰岛素类似物：通过重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰而成的一类新型物质，它们具有不同的药动学特征，能更好地满足临床需要。
1.1.4加入添加剂处理后的胰岛素制剂：普通胰岛素在体内代谢快、作用时间短。通过加入蛋白质后，减慢胰岛素的释放和代谢，从而达到中、长效治疗的目的。
1.2胰岛素按其作用时间的长短可分为以下六类
1.2.1超短效胰岛素（类似物）：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、赖谷胰岛素
1.2.2短效胰岛素（速效胰岛素）：又称为生物合成人胰岛素注射液、中性胰岛素。包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等。
以上两种胰岛素可做皮下、肌肉或静脉注射，起效快，但作用持续时间短。
1.2.3中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素NPH，只能做皮下注射。包括诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、万苏林N等。主要用于提供胰岛素的日基础用量。
1.2.4长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素。由于其作用时间特慢，持续时间长而难以确定其满意剂量。
1.2.5超长效胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素。此类胰岛素吸收变异小，无明显峰值出现，释放更换慢，作用持续时间更长，能更好的模拟人体生理基础胰岛素分泌。
1.2.6预混胰岛素：两种胰岛素的混合物，组成方式可以是短效胰岛素或超短效胰岛素类似物与中效胰岛素混合。包括诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌乐25、优泌乐50等。制剂中短效成分起效迅速，可以较好的控制餐后血糖；中效成份缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌的作用。
2 糖尿病的胰岛素治疗方案
临床上需使用胰岛素治疗的情况通常有以下几种：（1）1型糖尿病；（2）糖尿病合并慢性肝、肾疾病及肝、肾功能不全（3）糖尿病合并严重的血管病变和神经病变（4）2型糖尿病患者口服降糖药失效者。对于应用胰岛素治疗糖尿病急性并发症，糖尿病患者围手术期、分娩期，糖尿病患者并发急性感染、结核、创伤、应激等情况，病情稳定后可恢复原先口服降糖药治疗[1]。
应用胰岛素治疗时，我们期望能够模拟生理胰岛素分泌模式，即在每日三餐后有一个胰岛素分泌的高峰，24小时有一个相对平稳的胰岛素分泌的基础值。因此，在临床上医生对众多的胰岛素该如何选择，就应有一个把握的原则。
2.1胰岛素的强化治疗
胰岛素的强化治疗通常是指三短一长的模式，主要在院内实施，即三餐前皮下注射超短效或短效胰岛素，晚上使用超长效胰岛素。目前临床上选用诺和锐（门冬胰岛素）或优泌乐（赖脯胰岛素），联合甘精胰岛素或地特胰岛素最为常见。前两种为超短效胰岛素类似物，病人餐前皮下注射，能迅速起效，有效降低餐后血糖，且因作用时间短，达峰时间快，避免了中效胰岛素餐前注射可能引起部分病人下一顿餐前出现低血糖的不良反应。后两种胰岛素为超长效胰岛素（类似物），每日傍晚注射一次，满足糖尿病患者24小时基础胰岛素需要量。由于两种超长效胰岛素在释放过程中几乎没有峰值，因此诱发低血糖的风险相对较低。潘伟[2]等比较了3种胰岛素强化治疗方案对2型糖尿病的血糖控制作用，结果三短一长（MDI）组、胰岛素泵方案（CSII）组达标时间、血糖波动小于一天两次注射预混胰岛素+二甲双胍或阿卡波糖方案（MiX）组。得出的结论为：CSII和MDI治疗方案控制血糖效应相似；MiX方案可以减少胰岛素用量，但低血糖发生率相对较高，血糖波动幅度较大，中晚餐后血糖控制欠理想。
地特胰岛素是美国FDA继甘精胰岛素后推出的又一种新型长效胰岛素类似物。随机对照试验证实，地特胰岛素和甘精胰岛素治疗12个月后，均能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制，但使用地特胰岛素的患者所经历的低血糖事件和体重增加均很少。
2.2胰岛素的起始治疗
在2型糖尿病的胰岛素起始治疗中，最常用的方法为基础胰岛素方案和预混胰岛素方案（2010年中国2型糖尿病防治指南建议，胰岛素起始治疗可选择基础胰岛素或预混胰岛素）。基础胰岛素包括中效人胰岛素、长效胰岛素类似物，预混胰岛素又分为预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。每天1次的基础胰岛素类似物的起始治疗方案优势是注射次数少，但预混胰岛素类似物在降低糖化血红蛋白（HbA1c）方面似乎要优于前者[3]。所以可以根据患者空腹和餐后血糖情况，结合其糖化血红蛋白的值选择胰岛素。空腹血糖偏高，可选择基础胰岛素方案，餐后即HbA1c控制不理想的患者可选用预混胰岛素方案。
胰岛素的使用并非多多益善，高胰岛素水平可刺激动脉壁平滑肌内皮增生，易引起动脉粥样硬化，引发心血管疾病的发生。因此胰岛素用量小，既可以减少体内胰岛素水平高所带来的不利影响，又可以避免体重增加，同时减少患者的心理和经济负担。对药物不能有效控制血糖的2型糖尿病病人，可在口服降糖药的基础上使用基础胰岛素。常用口服药物为二甲双胍、阿卡波糖等。用药物控制餐后血糖，基础胰岛素满足控制空腹血糖的需要。
2.3人胰岛素和胰岛素类似物的选择
马佳[4]等在应用两种预混胰岛素治疗老年2型糖尿病的临床观察中发现，
与诺和灵30R相比，诺和锐30起效更快，峰值更高，回落更迅速，更好地模拟生理胰岛素分泌模式，更好地控制餐后血糖，发生低血糖的风险更小。
虽然各种统计学指标均提示，胰岛素类似物似乎较人胰岛素有着明显的优势，但此类制剂费用昂贵，长期治疗对于中低水平收入的人群是较重的负担。人胰岛素的价格相对低廉，中效胰岛素的价格也相对便宜。可用短效人胰岛素替代超短效胰岛素类似物，用中效胰岛素或长效胰岛素替代超长效胰岛素类似物。人短效胰岛素的疗效与超短效胰岛素类似物相比，Meta分析结果提示：在降血糖方面相当。但对于1型糖尿病患者为了有效地避免低血糖反应，建议选用速效胰岛素类似物。在经济条件允许的情况下，推荐以超长效胰岛素类似物替代中效胰岛素，超短效胰岛素类似物替代常规人胰岛素。以避免低血糖的发生能将长期血糖控制成果毁于一旦。
2.4不同糖尿病指南对胰岛素选用的建议(见表1)
备注:ADA：美国糖尿病协会；EASD：欧洲糖尿病研究学会；IDF：国际糖尿病联盟；AACE：美国临床内分泌医师协会；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；CDA：加拿大糖尿病协会
胰岛素治疗需要个体化，综合考虑患者的病程、胰岛功能、体重、依从性、经济状况、并发症等因素选择胰岛素的种类和方案。力争全天血糖≥4.0mmol/L，空腹血糖<5.6mmol/L，餐后血糖<7.8mmol/L，每三个月做一次糖化血红蛋白检测，力争将其控制在7.0%以下。老年人、基础状况较差的病人应放宽要求，空腹血糖<7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%。
王雪，周世良（成都蓝海医院药械科，四川 成都
610011）
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