预防直接从胎儿抓起！妊娠期糖尿病该如何合理应用胰岛素？

平安木 2022-04-16

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2022-02-27王建华主任来源：医学界内分泌频道

随着国家三胎政策的全面放开，高龄孕妇明显增加，越来越多的女性在妊娠期间受到高血糖的困扰。孕妇糖尿病分两种情况：一种为怀孕前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠（PGDM）”；另一种为怀孕前无糖尿病，在妊娠中、晚期首次发生的糖代谢异常，称“妊娠糖尿病（GDM）”，其中，GDM占全部糖尿病孕妇的90%以上。

与普通糖尿病的诊断标准不同，GDM的诊断标准更加严格，具体标准如下：在怀孕中晚期（孕24～28周）行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，餐后2小时血糖≥8.5mmol/L，以上三个时间点只要其中任何一点的血糖达到或超过上述标准，即可诊断为GDM。

生活方式干预是孕妇糖尿病（包括PGDM和GDM）治疗的基础。事实上，大多数GDM患者通过单纯饮食控制便能将血糖控制良好，只有少数（约10%～20%）患者需要药物治疗。由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证，因此，妊娠糖尿病患者原则上忌用口服降糖药；而胰岛素不仅有良好的降糖作用，而且它是大分子蛋白，不会通过胎盘，对胎儿没有任何不良影响，因此，胰岛素被认为是妊娠期糖尿病患者的最佳治疗选择。

一、哪些胰岛素可用于妊娠期糖尿病患者？

按来源分类，可将胰岛素分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；

按作用时间分类，可将胰岛素分为速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物以及预混胰岛素及其类似物。

孕妇不同于普通糖尿病患者，必须把胰岛素对胎儿的安全性考虑在内。由于动物胰岛素具有免疫源性，容易产生胰岛素抗体，因此，在妊娠期最好选用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素。

可用于孕妇的胰岛素主要是重组人胰岛素，包括短效人胰岛素、中效人胰岛素以及预混人胰岛素。近几年，超短效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物以及长效胰岛素类似物在妊娠期妇女中使用的安全性已得到充分证实，并先后被美国食品药品监督管理局（FDA）和中国食品药品监督管理局（SFDA）批准用于妊娠期糖尿病患者。

二、孕妇何时应该启动胰岛素治疗？

妊娠期糖尿病一旦确诊，首先应调整饮食并适当增加运动，若一周后患者血糖仍不达标（空腹或餐前血糖大于5.3mmol/L，餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8mmol/L和6.7mmol/L）；或者控制饮食后出现“饥饿性酮症”，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则须采用胰岛素治疗。

一般说来，在妊娠期，绝大多数PGDM和20%～25%的GDM孕妇都需应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。

三、GDM的胰岛素治疗方案有哪些？

方案1：

基础胰岛素治疗：睡前（22:00点左右）皮下注射中效或长效胰岛素，能够有效地补充基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”，从而有效降低空腹血糖。该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。

方案2：

餐前短效胰岛素治疗：在三餐前皮下注射短效或速效胰岛素类似物，可有效控制三餐后的高血糖。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇（临床GDM多见）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某两餐）高，则只需要在血糖高的那一餐（或两餐）前注射短效（或速效）胰岛素即可。

方案3：

早、晚餐前预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）治疗：该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。

方案4：

“基础＋餐时”的胰岛素强化治疗：即三餐前皮下注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前注射中效或长效胰岛素类似物，这是临床最常采用的一种胰岛素强化治疗方案，适用于内生胰岛功能较差、血糖波动较大的糖尿病孕妇。需要说明的是，中效胰岛素的作用维持时间是14～16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射中效胰岛素后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，在这种情况下，最好用长效胰岛素类似物代替中效胰岛素。

方案5：

持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵治疗）：这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，血糖控制效果最好。适用于：1）1型糖尿病合并妊娠患者；2）2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者；3）糖尿病急性并发症（如DKA）的抢救期间；4）妊娠期糖尿病围手术期。

四、妊娠期如何设定及调整胰岛素的用量？

妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等）有关，这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用，从而导致糖代谢异常。而这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多，因此，在妊娠的不同阶段，患者的胰岛素用量是不同的。

妊娠早期胰岛素用量偏少，这与孕早期早孕反应明显、进食量减少也有很大关系；
随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加，用量较非孕期需增加2～4倍；
产妇分娩结束后，随着胰岛素拮抗激素的水平迅速下降，胰岛素的用量也随之很快下降，多数GDM患者分娩后自身胰岛功能足够应付正常代谢需要，可以停止使用胰岛素。

PGDM的产妇的胰岛素用量一般会恢复到怀孕前的水平。

五、GDM患者都必需或终身使用胰岛素吗？

并非所有GDM患者都需要胰岛素治疗。事实上，大部分GDM患者只是表现为餐后血糖轻度升高，通过合理的饮食调整（如分餐）和适当的运动治疗（如饭后散步），都能将血糖控制在满意范围。

接受胰岛素治疗的GDM患者，随着分娩的结束，血糖多可自行恢复正常而停用胰岛素，因此，大多数GDM患者不需要终身使用胰岛素。但是，这些人将来发生糖尿病的风险比非糖尿病人群高4～5倍，因此，在生完孩子后，应该定期监测血糖，注意饮食及锻炼，保持理想体重（正常体重kg＝身高cm -105），只有这样，才能减少日后发生糖尿病的风险。

六、妊娠期应用胰岛素的注意事项

1、胰岛素治疗必须建立在改善生活方式的基础之上；

2、启用胰岛素宜早不宜晚，使血糖尽快控制达标，以减少高血糖对母婴的危害；

3、为安全起见，胰岛素应从小剂量起始，在没有急性应激（如发烧、酮症酸中毒等）的前提下，多数患者初始剂量为0.3～0.8U/kg.d；

4、胰岛素用量分配一般是：早餐前＞晚餐前＞中餐前，同时要注意个体化，因人而异；

5、优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量，每次调整剂量的幅度为2～4U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小；

6、剂量调整不宜太频繁，每次调整后应观察2～3天判断疗效；

7、对于空腹血糖升高的患者，不要贸然加大睡前胰岛素用量，而应先测夜里凌晨的血糖，看看低不低？以此判断究竟是“苏木吉反应”还是“黎明现象”？如果是前者，需要减少胰岛素用量；如果是后者，需要减少胰岛素用量。

8、胰岛素用量应随妊娠不同阶段而变化。妊娠中、晚期对胰岛素需要量增加，妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

9、在胰岛素治疗期间，无论是进食量，运动量以及情绪都要保持相对稳定，据此摸索全天血糖波动的规律性，调节胰岛素的剂量。

七、妊娠期血糖监测需要注意什么？

妊娠期间，随着妊娠月份的增加，孕妇血糖会逐渐升高，因此，需要加强血糖监测，及时指导调整胰岛素用量。自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。监测频率视具体情况而定，一般说来，血糖波动越大，病情越不稳定，监测频率越高，反之，可减少血糖监测次数。