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作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华 来源：医学界内分泌频道 随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，越来越多的女性在妊娠期发生糖尿病，据统计，我国妊娠糖尿病的发病率高达10%。而一旦血糖控制不佳，无论对孕产妇还是胎儿均会造成严重危害，因此，一定要重视对妊娠期的血糖控制。对于妊娠糖尿病，首先应进行饮食及运动治疗，通过生活方式干预，大多数患者血糖都能控制良好，但也有少数患者血糖仍然控制欠佳，此时，就应及时给予胰岛素治疗。由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证，因此，妊娠期糖尿病患者原则上忌用口服降糖药。下面，笔者就妊娠糖尿病的有关问题，特别是妊娠期胰岛素的应用做一简述： 一、糖尿病对妊娠的影响 妊娠期的糖尿病分两种情况：“妊娠糖尿病（GDM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前无糖尿病史，一般是在妊娠晚期（孕24～28周）发生血糖升高，随着分娩的结束，大多数患者的血糖可以逐渐恢复正常；而后者在怀孕前即患有糖尿病，怀孕后血糖出现明显波动，如果不加控制，产后高血糖将持续发展。妊娠糖尿病（GDM）非常常见，大约每4～5个孕妇中就有一个属于妊娠糖尿病。 无论是“妊娠糖尿病”还是“糖尿病合并妊娠”皆属于高危妊娠。包括HAPO研究（The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study）在内的多项国内外研究证实：妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关。妊娠期高血糖若未得到良好的控制，将会对母婴双方造成许多严重不良影响： 糖尿病对胎儿的影响：妊娠早期高血糖可影响胎儿的正常发育，严重时可导致胎儿畸形；妊娠中、后期高血糖将显著提高巨大儿（体重≥4千克）、新生儿低血糖以及新生儿呼吸窘迫综合症的发生率，增加胎儿及新生儿死亡率。 糖尿病对孕妇的影响：未经控制的严重高血糖可以增加女性不孕、流产、妊娠并发症（如妊高症、妊娠子痫、羊水过多等）、难产、死产发生率。 二、妊娠糖尿病的诊断标准 历时7年的HAPO研究证实：血糖升高对母婴妊娠结局产生不良影响，并且这种影响随血糖升高呈连续性增加。即使血糖轻度升高而未达到以往认为的异常水平，其负面作用仍然存在。根据HAPO研究成果，美国糖尿病协会（ADA）于2011年重新修订了妊娠糖尿病的诊断标准，新标准规定：空腹血糖大于5.1mmol/L，服用75克葡萄糖后，1小时血糖大于10mmol/L，2小时血糖大于8.5mmol/L。三点中只要其中任意一点异常即可诊断为“妊娠糖尿病”。与旧标准相比，一是新的诊断标准下调；二是由过去的“两步法”改为目前的“一步法”。 三、妊娠期的血糖控制目标 由于妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关，为了给胎儿的生长发育提供一个良好的环境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加严格，具体控制目标如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1小时血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2小时血糖4.4～6.7mmol/L，夜间血糖4.4～6.7 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）可能尽量控制在6.0%以下。此外，在整个妊娠期间，还要注意避免低血糖、酮症甚至酮症酸中毒的发生。 四、所有妊娠糖尿病患者都必需或终身使用胰岛素吗？ 并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰岛素治疗。事实上，大多数GDM患者只是表现为餐后血糖轻度升高，通过合理的饮食调整（如分餐）和适当的运动治疗（如饭后散步），都能将血糖控制在满意范围。 大多数妊娠糖尿病患者，随着分娩的结束，血糖随之恢复正常，可以停用胰岛素，因此，妊娠糖尿病患多数不需要终身使用胰岛素。但是，妊娠糖尿病患者需要认识到，即便血糖回复正常，自身将来发生糖尿病的风险仍然会明显高于普通人群。妊娠糖尿病患者，有1/3～1/4的人，在将来会出现糖尿病。因此。在生完孩子后，应该注意增加锻炼和饮食控制，改善生活方式，保持适当的体重（正常体重Kg = 身高cm-105）。只有平时加强预防，才能减少将来发生糖尿病和心血管疾病的风险。 五、妊娠期胰岛素应用注意事项 1、胰岛素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制尽快达标，减少高血糖对母婴的危害； 2、治疗方案、用药剂量应当个体化，因人、因时而异，妊娠中、晚期需适当增加胰岛素用量，而随着分娩结束，胰岛素也要随之相应下调； 3、从小剂量起始，根据不同妊娠时期的血糖监测结果，循序渐进地增加胰岛素用量； 4、胰岛素用量分配：早餐前＞晚餐前＞中餐前； 3、每次调整剂量的幅度为2～4U，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小； 4、剂量调整应依据血糖总体变化趋势，而不是某一次的血糖数值； 5、优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量； 6、剂量调整不宜太频繁，每次调整后应观察2～3天判断疗效； 7、对于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜间睡前中、长效胰岛素的剂量。一定要先监测夜间凌晨的血糖，看看患者夜间是否发生过低血糖？如果夜间无低血糖发生，则应增加晚上睡前胰岛素的剂量；如果夜间有低血发生，则应减少晚上睡前胰岛素的剂量； 8、胰岛素治疗必须建立在生活方式调整的基础之上。在胰岛素治疗期间，无论是进食量，运动量以及情绪都要保持相对稳定，据此摸索全天血糖波动的规律性，调节胰岛素的剂量。 六、妊娠期血糖监测需要注意什么？ 妊娠期间，随着妊娠月份的增加，孕妇血糖会逐渐升高，因此，需要加强血糖监测，及时指导调整胰岛素用量。自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。监测频率视具体情况而定，一般说来，血糖波动越大，病情越不稳定，监测频率越高，反之，可减少血糖监测次数。 需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降，在血糖正常或只是轻度升高时，尿糖也可以呈阳性，因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平，如果仅以尿糖加号来增加胰岛素用量，很容易引起低血糖反应。所以，妊娠期的糖尿病病人，一定要以血糖为标准来调整胰岛素用量。 未完待续…… 拓展阅读： 2015年1月，一项新的有关妊娠期糖尿病治疗的荟萃分析发表在BMJ上，其研究结果表明，就母婴的短期转归而言，治疗妊娠期糖尿病患者应用格列本脲效果明显劣于胰岛素与二甲双胍，而二甲双胍的效果轻度优于胰岛素。研究者对Medline、CENTRAL及Embase数据库中2014年5月20日以前的数据进行检索与回顾，纳入15项研究，涉及2509例受试者以比较妊娠期糖尿病药物治疗效果的随机对照研究。 原文来源：BalsellsM, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. BMJ 2015 Jan 21; 350: h102.
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