妊娠糖尿病的诊治

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖耐量异常。妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠。目前我国GDM患病率已达10%~20%，大约平均每6个孕妈妈中就有1个成为“糖妈妈”，遭遇“甜蜜的烦恼”。

GDM有何风险？

GDM是一种高危妊娠，若血糖控制不佳，孕妇极易发生各种感染、流产、早产、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿低血糖和呼吸窘迫综合征，甚至出现母婴死亡等不良后果。

GDM患者在产后发生2型糖尿病（T2DM）的风险是正常糖耐量孕妇的7倍，GDM患者产后5~16年约有17%~63%进展为T2DM，GDM患者产后发生其他代谢性疾病和心脑血管疾病的风险也大大提高，其子代成年后发生肥胖、糖耐量异常、糖尿病和代谢综合征的风险也明显升高。

GDM如何诊断？

GDM一般在孕24-28周通过75g葡萄糖耐量试验（OGTT）进行筛查，任何一项血糖值超过以下标准即诊断为GDM：

• 空腹血糖≥5.1mmol/L，

• 餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，

• 餐后2小时血糖≥8.5mmol/L。

GDM患者血糖控制目标

GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L，特殊情况下可测餐后1小时血糖≤7.8mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期HbA1c宜＜5.5%。

PGDM患者妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生，妊娠期餐前、夜间血糖及空腹血糖（FPG）宜控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c＜6.0%。

GDM如何治疗？

目前控制孕期血糖的方法主要有健康教育、饮食控制、适当运动、血糖监测和胰岛素治疗。

孕妇在日常饮食中应多吃富含维生素、微量元素、膳食纤维及易消化的食物（如蔬菜、低糖水果、鸡蛋、低脂牛奶、鱼肉、禽肉等）；少吃或不吃高糖、高脂肪、高能量的食物；少食多餐，避免进食过饱，控制体重。

运动方式可选择散步、瑜伽、孕妇操、游泳等，运动的强度应以孕妇能耐受、在运动过程中无不适为宜，每次运动的时间也因人而异，一般控制在30~60min之间。

80%~90%的GDM患者可以通过饮食控制和适当运动来达到血糖控制。经过饮食和运动管理，妊娠期血糖还不达标时，应及时加用胰岛素进一步控制血糖。

胰岛素治疗

目前可应用于孕期的胰岛素制剂：

①可应用于孕期的胰岛素类型包括所有的人胰岛素，如短效、中效及预混人胰岛素。胰岛素类似物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素。

②孕期胰岛素应用方案，对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

胰岛素用量及调整：

初始应从小剂量开始，0.3~0.8U/（kg·d）。每天计划应用的短效胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。

每次调整后观察2~3天评估疗效，每次以增减2~4U或不超过胰岛素全天用量的20％为宜。夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生，前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。

妊娠中、晚期对胰岛素需求量有不同程度的增加，在妊娠32~36周时胰岛素需求量达高峰，36周后稍下降，胰岛素用量的调整应个体化。

口服降糖药物

多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，孕期不推荐使用口服降糖药物。

来源：整理自人卫药学、上海市糖尿病临床医学中心