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首先做一道诊断题： 患者中年男性，因上腹痛 2 小时于凌晨 2 点行急诊超声检查。查体：平卧困难，上腹部疼痛拒按。否认既往病史。超声所见如下：
-------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- -------分割线，你不投票我就不消失------- 好吧，你赢了，看我的病例分析： 图1 显示胆囊壁稍毛糙，胆囊内未见明显结石。 图2 胰腺形态大小正常，实质回声均匀。 图3 左肝外叶前方可见气体强回声后伴彗尾征。 先不提超声诊断结果，往下看： 患者做完超声后随即行腹部立位平片，未见明显异常。 上午9点左右，患者复查X线检查及腹部CT所见如下：
患者临床诊断消化道穿孔，后经手术证实为十二指肠穿孔，这点与先前超声考虑消化道穿孔的诊断相符。 病例总结：当消化道穿孔导致腹腔游离气体较少时，X线未必能发现异常，此时超声诊断游离气体比X线更具有优势。 初学超声的都听过老师或者师傅说，超声最怕气体干扰，气体后方的组织结构常常显示欠满意。其实，超声也能化被动为主动，充分认识气体的特点，帮助我们进行超声诊断。 实际上，膈下游离气体在超声上的表现为气体的振铃伪像，在腹壁下腹腔内形成等距离横纹状多次反射的强回声带，并可随体位改变移动。 为加深印象，再看看几个典型的病例。 病例 1：患者男，42 岁，大量饮酒后出现上腹疼痛 2 小时就诊。超声检查中在 左肝外叶前方可见明显的气体强回声，超声提示：膈下游离气体，考虑消化道穿孔可能。术后诊断：十二指肠溃疡穿孔。 病例 2：患者女，52 岁，自诉有胃溃疡病史，夜间突发上腹部剧烈疼痛 1 个多小时就诊。超声表现类似病例 1。术后诊断：胃窦部溃疡穿孔。 病例 3：（来自丁香园注册用户「yanzi505」）患者男，40 Y，突发上腹部剧痛半日入院，X线透视见膈下有游离气体。超声示右肝前方可见气体强回声带。术后诊断：胃穿孔，穿孔较小。
1. 在急诊条件下超声比较难找到明确的消化道穿孔的具体部位，但是我们能够根据一些典型的征象向临床提示消化道穿孔的可能，有助于临床进一步诊断治疗。 2. 少量气体局限于右侧膈顶时，超声的敏感性可能更高于X线检查；另外无气体溢出的胃肠道穿孔，超声也可探查到少量的腹腔积液，这些都是X线检查鞭长莫及的。然而，若在左侧膈肌下方聚集时，超声容易受胃肠道气体干扰，检出率就大打折扣，相反X线较容易显示。不同的影像学检查各有其优势，应取长补短，更有利于我们做出更准确的临床诊断。 学术编辑：刘德泉 责任编辑：高瑞秋
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