碰到这种膈下游离气体，开进去就尴尬了……

仅供医学专业人士阅读参考

还是CT靠谱！

经过多年医学考试的浸淫，很多人看到膈下游离气体的第一反应就是：坏了！消化道穿孔！而在实际工作中，膈下游离气体并不仅见于消化道穿孔，腹腔内任何脏器穿孔都有可能引起这一征象，比如子宫穿孔、膀胱破裂等。当然，这些还都属于需要急诊手术的情况。今天要讲的这种膈下游离气体，要是冒冒失失地开了刀，可能就要让外科医生下不了台了……

病例介绍

患者，女性，80岁。因“胸腹痛伴发热2日”就诊。无恶心呕吐、排便习惯改变，无泌尿道症状、呼吸道症状等。平素居住在养老院，合并骨关节炎、骨质疏松症及精神分裂症。

 

查体：体温39.2℃，心率145次/分，收缩压90mmHg，吸氧条件下血氧饱和度92%。肺部听诊示右肺呼吸音减弱，无干湿啰音。腹部触诊感腹肌稍紧，无明显压痛及反跳痛。

 

辅助检查：白细胞明显增高，血气分析示代谢性酸中毒，乳酸4.5。胸片未见明显肺部改变，膈下见游离气体影。

图1：胸片见右侧膈下游离气体影

诊治经过

接诊初步印象：患者老年女性，高热+心动过速+低血压+白细胞增高+代酸，妥妥的感染性休克症状，必须紧急处理！

 

何处感染？胸片提示膈下游离气体，首先考虑消化道穿孔致腹腔感染可能。但比较疑惑的是，患者并没有明显的腹膜炎体征。是老年患者体征不明显？还是另有隐情？接诊医生留了个心眼：还是先做个CT更稳当。

 

盆腹腔CT一扫，果然真相大白：胸片上见到的膈下游离气体气体，实际上是横亘在右侧膈肌与右肝之间的右半结肠的腔内气体！

图2：腹部CT平扫横断面

 

图3：腹部CT冠状面重建

由此，一台不必要的剖腹探查得以避免。该患者后续被确诊为重症病毒性肺炎，住院治疗10天后好转出院，住院过程中腹部症状无进一步发展。

经验总结

结肠嵌入肝与横膈之间被称为“间位结肠”，又称Chilaiditi征。这种少见的征象最早由放射学医生Chilaiditi在1910年报道。间位结肠是由于结肠、肝脏和横膈的解剖位置变异导致，据文献报道发病率在0.025%-0.28%左右，男女比约为4:1。在CT广泛应用前，此征象易与腹腔内游离气体、膈下脓肿等混淆，往往导致不必要的治疗。

 

Chilaiditi征的影像学诊断需满足以下三个标准：

 

• 右侧横膈抬高。

• 肠腔胀气（表现为假性气腹）。

• 肝脏上缘水平低于左侧横膈。

 

仅有胸片时，结肠袋的存在有助于鉴别Chilaiditi征与膈下游离气体，但不是所有的病例都能看到明显的结肠袋。

 

如果影像学表现为Chilaiditi征，患者又出现消化道症状，就可以诊断Chilaiditi综合征，即间位结肠综合征。病因可能是先天性的，也可能是后天性的，如消瘦、结肠冗余、横膈萎缩、肝硬化或悬韧带缺失等。该综合征症状表现多样，包括呕吐、腹痛、腹胀、便秘等，甚至可能引起呼吸困难。通常情况下，通过胃肠减压等保守治疗可缓解症状。但若出现肠梗阻、扭转或穿孔，则需要手术治疗。

 

以后再在胸片上看到“膈下游离气体”，别忘了把Chilaiditi征作为鉴别诊断之一啊！

病例来源：

Nassour AJ, Ashrafi D, Gatmaitan R, Ashrafi D,Raufian K. Chilaiditi's sign: a rare presentation of pseudo-pneumoperitoneummasquerading as an acute abdomen. ANZ J Surg. 2021 Mar 12.

参考文献：

1. Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptoseund Ptose im allgemeinen im Anschluss an drei Falle von temporarer, partiellerLeberverlagerung. Fortschr. Rontgenstr. 1910; 16: 173–207.

2. Plorde JJ, Raker EJ. Transverse colonvolvulus and associated Chilaiditi’s syndrome: case report and literaturereview. Am. J. Gastroenterol. 1996; 91: 2613–6.

3. Nair N, Takieddine Z, Tariq H. Colonicinterposition between the liver and diaphragm: “the Chilaiditi sign”. Can. J.Gastroenterol. Hepatol. 2016; 2016: 2174704.

4. Moaven O, Hodin RA. Chilaiditi syndrome:a rare entity with important differential diagnoses. Gastroenterol. Hepatol.2012; 8: 276–8.

5. Saber AA, Boros MJ. Chilaiditi’ssyndrome: what should every surgeon know? Am. Surg. 2005; 71: 261–3.

6. Acar T, Kamer E, Acar N, Er A,Pes¸kersoy M. Chilaiditi’s syndrome complicated by colon perforation: a casereport. Ulus. Travma Acil Cerrahi Derg. 2015; 21: 534–6.

7. Fiumecaldo D, Buck L. Chilaiditi’s syndromecausing high-grade small-bowel obstruction requiring exploratory laparotomy.Mil. Med. 2018; 183: e281–e3.

本文首发：医学界外科频道

本文作者：一只毒鱃