罕见性腹腔积液的诊治思路——为何抗过敏治疗显奇效？

医学abeycd 2023-02-02 发布于湖北

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为了帮助临床肝病医生扩宽视野、丰富实践，培养临床思维能力，《国际肝病》特邀请西部战区总医院消化内科汤善宏教授团队共同打造“Liver疑难病例”专栏。本栏目汇集了汤善宏教授团队多年临床诊治工作中所遇到的“经典病例”，同时也将定期搜集知名学术期刊所刊发的或复杂或罕见的临床病例，重点阐述各种肝病的诊疗思路，为广大同道提供了宝贵的临床借鉴。

主题述评

腹腔积液是一种临床常见症状，产生腹腔积液的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍、恶性肿瘤腹腔转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。其中肝硬化所致腹腔积液在消化内科最为常见，但我们也应认识一些临床罕见疾病所致腹腔积液。本文报道了一例嗜酸性细胞胃肠炎（浆膜型）导致腹水患者，通过抗过敏治疗取得良好效果，提示对血常规检查发现嗜酸性粒细胞计数及比例升高，合并胃肠道症状患者，需考虑嗜酸性胃肠炎可能，并在胃肠镜时多点取活检，避免误诊及漏诊。

病例

患者男，15岁，学生。

主诉：腹胀20天

现病史：入院前20天余无明显诱因出现腹泻，黄色稀便，4-5次/日，伴阵发性上腹部隐痛，无恶心、呕吐、偶像、黑便等不适，患者于当地诊所就诊，予以对症治疗后好转。后患者出现进行性加重腹胀，偶有上腹部隐痛，于外院就诊，胃肠镜检查未见异常，完善相关检查后考虑诊断“肠胃炎”，予以对症治疗后患者症状未见好转。入院前3天余，患者腹胀加重，为求进一步诊治于我院就诊。

既往史：“荨麻疹”10+年，呈季节性发作。

查体：急性病容、皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及，双肺呼吸清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，腹壁稍韧，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

实验室检查：

PPD试验阳性（++），大便隐血弱阳性；

血常规：白细胞计数11.72×10⁹/L（↑）、血小板计数400×10⁹/L（↑）、中性粒细胞百分率41.2%、嗜酸性粒细胞百分率34.4%（↑）；

肿瘤标志物：糖类抗原125 659.90 U/mL（↑）；EB病毒DNA检测、优生优育检查（TORCH）、自身免疫抗体全套、结核杆菌γ-干扰素释放试验（T-N）均阴性、大小便常规、血吸虫、肝吸虫、包虫感染均阴性；

骨髓涂片示：嗜酸粒细胞比列增高，形态大致正常，巨核细胞计数增高；

骨髓活检示：骨髓组织增生活跃，嗜酸性粒细胞增生明显；

腹水生化常规：白蛋白41 g/L，黏蛋白定性试验（+）；腹水病理多次查见嗜酸粒细胞增多，曾查见少量分叶核细胞。

影像学检查：

胸腹部CT检查示：①双肺散在纤维灶；②双侧胸腔少量积液，右侧为重；③心包腔少量积液可能；④胆囊壁稍增厚；⑤腹盆腔大量积液；⑥肝、胰、脾、双肾、双肾上腺、膀胱CT平扫未见确切异常。

腹部彩超提示腹腔积液：肝周、脾周及下腹部探及液性暗区，下腹部最深约5.4 cm；

胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃窦、体、底炎；十二指肠球炎（a，b）；其活检示：中度慢性炎伴糜烂。

肠镜示：回肠末端黏膜炎（c，d）；其活检示：黏膜慢性炎伴淋巴组织增生。

胃镜活检病理会诊：

黏膜腺体形态正常（e），上皮内有少量嗜酸性粒细胞浸润（f），间质轻度水肿，进入嗜酸性粒细胞较多（40/HPF）（g）。

诊断及治疗经过：

结合各项辅查及病理结果，患者诊断为嗜酸性胃肠炎（浆膜下型，EGE），行过敏原检测未见明确过敏原。考虑到患者年龄较小，予以氯雷他定（5 mg/d）抗过敏治疗为主。患者反应迅速，腹胀逐渐减轻，2周后腹水完全消退，血常规计数显示嗜酸性粒细胞计数和比例显著降低（0.47×10⁹/L，6.2%）（图2），随后出院。院外口服氯雷他定1个月后停药，随访半年患者腹胀、腹水未复发。

图2．血常规中嗜酸性粒细胞比率

专家点评

嗜酸性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征的胃肠道疾病，1937年首次报道。迄今为止，EGE的患病率和确切发病率仍不清楚，仅有散在病例和小系列研究。1970年代，Klein等人根据胃肠组织受累深度将EGE分为三种亚型：黏膜型（I型）、肌层型（II型）和浆膜型（III型）^[1]，其中浆膜型为罕见病例^[2]。

EGE的临床表现可多种多样，大约50%的EGE患者有过敏史或伴有过敏性疾病，例如哮喘、特应性皮炎和过敏性鼻炎^[3]。黏膜型患者大多以腹痛、腹泻，消化道糜烂、溃疡等为主要表现，长期腹泻可导致低蛋白血症，常规PPI、功能性胃肠病治疗效果欠佳，胃肠镜检查可无明显异常，要求内镜师多点取活检，可在黏膜及黏膜下层见较多嗜酸性粒细胞浸润；肌层型患者可导致病变消化道狭窄、胃肠壁增厚、梗阻等，包括食管、幽门及小肠，文献报道小肠梗阻剖腹探查及切除后病理活检得到确诊，这些患者若能在术前考虑该类疾病，通过抗过敏、激素等治疗多数有较好的应答，可避免手术。大多数EGE患者会出现各种胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻、出血、贫血、吸收不良、体重减轻、胃肠壁增厚、梗阻等，部分严重者甚至出现穿孔^[4]。

迄今为止，EGE的诊断尚未达成共识，Talley等人提出了三个主要诊断标准：胃肠道症状、胃肠道嗜酸性粒细胞浸润或除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病^[5]。因此患者出现不明原因的胃肠道症状或腹水，尤其是外周嗜酸性粒细胞增多的患者，内镜活检是必不可少的。

目前EGE的治疗主要基于病例报道中的证据，包括饮食治疗、抗过敏药物、皮质类固醇、生物制剂，以及粪便微生物群移植（FMT）^[6]。皮质类固醇是治疗EGE的主要药物，尤其是浆膜亚型。目前，强的松、布地奈德和氟替卡松均已被报道用于EGE治疗。但是激素使用时机、最佳剂量和治疗持续时间仍不清楚。由于激素相关副作用，许多患者拒绝长期使用，很多病例都试图探索其他治疗药物或方法。目前，世界范围内成功的病例报道主要有肥大细胞抑制剂、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等^[7]。

我们的临床实践中发现，少数难治性、复发性嗜酸性胃肠炎患者，停用激素后可复发，对于激素依耐患者，与硫唑嘌呤联合治疗，待激素诱导应答效果好后，激素逐步减量甚至停药，多数患者硫唑嘌呤单药可到达很好的维持治疗效果。

在我们的病例中，仅口服氯雷他定2周后，患者腹水完全消退，外周嗜酸性粒细胞计数和比率逐渐降低。停用氯雷他定后，在6个月的随访期间未观察到复发。这些结果初步显示了氯雷他定在EGE治疗中的临床疗效。氯雷他定是一种常见抗组胺药，体外研究表明，氯雷他定可以直接抑制嗜酸性粒细胞的活化和迁移。已有文献报道氯雷他定联合膳食和PPI治疗使3例浆膜亚型EGE患者达到临床完全缓解^[8]。

根据之前的病例系列报告和经验，我们建议在EGE治疗中采用升级治疗策略。对于急腹症患者，如急性肠梗阻或穿孔，建议手术治疗。一旦临床症状得到控制，建议使用皮质类固醇治疗以避免复发。对于临床症状较轻的患者，我们首先推荐饮食干预，包括经验性饮食和要素饮食，以避免特定的食物过敏原。如果临床症状未能改善，那么我们推荐非皮质类固醇抗过敏药物，包括肥大细胞抑制剂、白三烯受体拮抗剂和抗组胺药，如色甘酸二钠、酮替芬、孟鲁司特和氯雷他定。如果没有反应甚至复发，建议使用皮质类固醇。此外，如果患者在皮质类固醇给药后没有反应甚至复发，则推荐皮质类固醇与非皮质类固醇抗过敏药物联合使用。最后，在联合治疗后没有反应或复发或表现出皮质类固醇依赖或皮质类固醇抗性的患者中，建议使用生物制剂或其他新的治疗方法。

参考文献：（上下滑动查看更多）

1. Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, Jeffries GH. Eosinophilic gastroenteritis. Medicine （Baltimore）. 1970; 49:299-319.

2. Zhang M, Li Y. Eosinophilic gastroenteritis: A state-of-the-art review.J Gastroenterol Hepatol. 2017; 32:64-72.

3. Pineton de CG, Gonzalez F, Canva JY, Gonzalez S, Houssin L, Desreumaux P, Cortot A, Colombel JF. Natural history of eosinophilic gastroenteritis.Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9:950-6.

4. Pineton de CG, Gonzalez F, Canva JY, Gonzalez S, Houssin L, Desreumaux P, Cortot A, Colombel JF. Natural history of eosinophilic gastroenteritis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9:950-6.

5. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues.Gut. 1990; 31:54-8.

6. Dai YX, Shi CB, Cui BT, Wang M, Ji GZ, Zhang FM. Fecal microbiota transplantation and prednisone for severe eosinophilic gastroenteritis.World J Gastroenterol. 2014; 20:16368-71.

7. Yamada Y, Kato M, Isoda Y, Nishi A, Jinbo Y, Hayashi Y. Eosinophilic gastroenteritis treated with a multiple-food elimination diet. Allergol Int. 2014; 63 Suppl 1:53-6.

8. Yang XM, He SQ, Yang H, Zheng HH, Zhu LH, Zhou SK, Zhang Y. Clinical features and treatment outcomes of eosinophilic gastroenteritis : an analysis of 28 cases. Acta Gastroenterol Belg. 2019; 82:5-10.