JAMA：两种关于PTSD诊断变化的声音

DSM-5对PTSD的修订好不好呢，沃尔特里德陆军研究所的Hoge博士及其团队认为这一修订太糟糕了，今年6月他在JAMA杂志撰文批评对PTSD的修订。

在文章的一开始，他便自问自答：“DSM-5对PTSD的更新是诊治PTSD的道路上向前迈出的一大步吗？显然不是。”

2013年发布的DSM-5是1994年DSM-Ⅳ发布以来的一次大修订，大部分疾病的修订都是对之前版本的补充和完善，但PTSD是个例外。Hoge博士列举了DSM-5对PTSD修订的五宗罪。

1、创伤定义钻牛角尖

虽然删除了诊断标准A2，但医生在临床使用这一诊断标准时仍然束手束脚。例如一名士兵在听说自己的首长阵亡后发病就不能被诊断为PTSD，除非他俩是“亲密的朋友”或者士兵“反复经历令人作呕的细节”。如果一位母亲因儿子患癌症死亡而表现出类PTSD症状，那么她将无法被诊断为PTSD，因为这既不意外，也与暴力无关。

2、症状标准变更随意

在DSM-Ⅳ原有的17种症状中，8条被大幅修改，又新增了3条症状。其中多处更改都不适宜临床且存在一定问题。DSM-5根据因子分析将三大症状群重新划分为四大症状群，但因子分析经过并不一致。这样的变更可能会带来一些预想不到的后果，可能会损害军人的利益(如保险)。

3、证据有缺陷

既没有先验标准，也没有结果反馈，导致形成的标准明显比最初起草的标准宽松。同时DSM-5中PTSD的诊断与ICD-11（International Statistical Classification of Diseases, Eleventh Revision）出入较大。

4、一致性差

重复实验显示DSM-5信度较高，但近半数诊断不一致。近30%符合DSM-Ⅳ诊断标准的士兵不符合DSM-5的标准。DSM-5和DSM-Ⅳ、ICD-10、ICD-11比较一致性极低。

5、临床评价推倒重来

这次修订破坏了原有的临床评价体系，建立了一个新的评价系统。此外DSM-5中新的临床医师专用量表CAPS-5依然缺乏有效性研究。 

Hoge博士认为，修订诊断标准的意义在于让诊断更加明确，更好地服务于临床和学术交流。而DSM-5中PTSD的诊断的修订显然没有做到这几点。新的诊断标准破坏了原有的生态链，这部分内容的复议和重新修订必须尽快提上日程。同时，为了保证患者的利益，必须恢复DSM-Ⅳ中的诊断和评价体系，不符合DSM-Ⅳ诊断标准的患者需要复查。总之DSM-5对PTSD的修订是失败的，这一诊断标准不可靠。

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美国PTSD中心的Friedman博士显然不同意这个观点，他在JAMA杂志上撰文反驳Hoge。文章的一开始，他就模仿了Hoge的自问自答，不过他的答案和Hoge截然相反：DSM-5是PTSD向前迈出的一大步！

Friedman认为，Hoge没有领会到DSM-5的真谛。Hoge对这次PTSD的修订内容的否定主要集中在两个方面：一是是否有充足的证据改变DSM-Ⅳ中的诊断标准；二是修改诊断标准并不是一件好事，即要调整之前的诊断工具，又会因新旧诊断标准不一致带来的混乱。在Friedman来看DSM-5对PTSD的修订还是蛮好的，Hoge对此存在误解。

1、证据充分

DSM-5编纂的一个基本原则是如果没有充分的证据，不能轻易修改DSM-Ⅳ的诊断标准。那什么才算充分的证据呢？当然是大量的科研数据和临床支持，但并不是所有证据都会被DSM-5采纳，只有经过4重审查和两轮征求公众意见后，证据才会被认可。DSM-5对PTSD的修订是严谨且有充分证据支持的，所以Hoge博士对于科学性问题的反对是没有依据的。

2、DSM-Ⅳ有缺陷

DSM-Ⅳ存在很多公认的问题，比如标准A中的症状之间缺乏关联性和创伤性事件不明确等。这也从侧面证明了4因子结构比DSM-Ⅳ中的3因子结构更具适用性，同时证明症状不能涵盖许多显而易见的创伤性暴露事件。DSM-5的PTSD工作组借鉴了许多团队自DSM-Ⅳ出版以来的研究以解决DSM-Ⅳ诊断PTSD的问题。

3、DSM-5尽量保持了上一版的内容

DSM-5的PTSD部分在保留DSM-Ⅳ中的全部17种症状的同时新增了3种症状。原来的17种症状中有4种症状（而非Hoge教授提到的8种）的描述发生了显著变化，其他13种症状的描述仅做微调或没有变化。

4、评价工具一致性好

一项关于创伤后应激障碍量表（the PTSD Checklist，PCL）的研究表明，PCL-5和PCL-Ⅳ具有高度一致性，且信度较好。至于Hoge博士提到的30%的不符是因为实验所选样本均为战士，且DSM-Ⅳ中的标准A2在DSM-5中被删除。任何诊断标准的变化都会产生一些冲突，多数人同时满足新旧标准，但有些人只能满足一个标准。

5、先验与反馈

由于在DSM-5定稿前没有进行大量的实测，PTSD小组通过网络对新标准在成年男性和退伍军人中进行了自评，结果两个模型都支持DSM-5的4因子模型，为DSM-5的定稿提供了有价值的信息。

6、DSM-5与ICD-11

DSM-5与ICD-11确实有很多不一样的地方，因为DSM的任何一处更新都需要大量的数据和实践经验支持。另一方面，ICD的更新不像DSM一样受各种限制。但两个标准都把PTSD从焦虑障碍中分离出来了，且都有至少一条排除标准。 

诊断标准只是一种具有强力证据支持的假设，未来的研究会进一步增强假设的有效性，并且不断推进诊断标准的革新。少量证据或无证据支持的结论不会被承认。Hoge博士无视DSM-Ⅳ的局限性及外批评声，忽略了DSM-5的临床适用性，夸大了采用新标准对行业的伤害。Friedman博士坚信DSM-5走的是一条科学而正确的道路，并且这条道路会越走越好。