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1、概述 2、发病原因 3、发病机制 4、主要临床表现 5、治疗原则 6、分离性障碍的ICD-10与DSM-5的分类 7、分离性神经症状障碍 8、分离遗忘症 9、分离性身份障碍 10、人格解体-现实解体障碍 11、其他分离障碍 8、分离遗忘症 （1）概述 失忆在医学领域通常被称为遗忘。 分离性遗忘症（dissociative amnesia，DA）曾称心因性失忆症，个体由于创伤或应激事件暂时失去记忆，尤其是情景记忆。分离性遗忘症的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个人身份。 分离性遗忘症是指一方面表现出严重的遗忘，另一方面又表现出从事各种复杂活动的能力，井然有序地照顾好自己。表现出患者曾经发生的遗忘与其显示的知识能力之间，存在着明显的矛盾与分离，所以，顾名思义称为分离性遗忘症。 根据创伤的严重程度和患者情况的不同，分离性遗忘可能会突然发生，也可能逐渐发生，持续数分钟至数年不等。分离性漫游（旧称心因性漫游）现被归于分离性遗忘症范畴之下。它对身份的遗忘是可逆的，常常在觉醒状态下做无计划无目的的漫游，有时会建立新的人格。这种状态一般由生活环境压力过大引起，开始和结束都很突然，持续时间或长或短。 分离性遗忘症的发生率并不清楚，但最多发生于成年早期，特别是那些有创伤性经历的人。许多报道病人中有对童年时期性虐待的遗忘，而成年后这些经历被重新回忆。虽然被遗忘的创伤性经验在日后治疗中由于某一事件，某一情境激发而回到记忆中，但是对于这些记忆的准确性有许多争议，目前尚无定论。 （2）病因 有的人由于大脑皮层受到损害而导致遗忘，有的人由于心理因素导致心因性遗忘。 本病可以由经历或看见应激——创伤性事件、重大生活刺激或强烈的内心冲突所引起。躯体或性方面的虐待和情绪应激状态均可诱发遗忘症，在这种应激情况下，个体感觉到被伤害或死亡的威胁，如被强奸、暴力打击以及遭遇大火或洪水等自然灾难。重大的生活刺激则包括被抛弃、亲人死亡和经商失败等。由躲避罪责而致内心矛盾、与他人相处有难以解决的困难或者犯罪行为均可导致遗忘症。一般认为，易接受暗示的人，往往比其他人易发生遗忘症。 本病最常见于青年人，尤其是经历战争、事故或自然灾难的人群。本病也可能是压抑了童年时期的性虐待，在成人后恢复了记忆。这种遗忘可在创伤性事件发生后持续一段时间。有时，患者的记忆可自行恢复。这种恢复的记忆是否能真实地反映过去尚不清楚，除非有其他人的证实。 （3）临床表现 分离性遗忘症（癔症性遗忘）：以阶段性或事件性遗忘为主要临床表现，所遗忘的那一段时间或事件对病人是创伤性和使病人痛苦的，不具有器质性遗忘的特点。 主要表现为突然记忆丧失，通常是重要的近期事件，一般围绕令患者痛苦的创伤性事件。突然缓解，很少复发。 主要特征是对既往发生的事情不能回忆，往往是由创伤和应激所造成，这种遗忘是广泛的，不能用正常的遗忘过程来解释。 遗忘往往是清醒意识状态下的正常现象或是一种“自传性”记忆——他是谁，他做了什么，他要去哪儿，他对谁说了什么，以及所说、所想和感觉到的等。有时这些内容被忘记了，但对人的行为可以继续产生影响。 本病患者往往有几分钟、几小时或数天的记忆缺失。但亦有文献报道，这种记忆缺损可以波及数年或个体一生，而记忆中断前后事情均记忆得比较清楚。大多数人均意识到自己“丢失了一些时间”，但亦有一些人只有在认识到或又遇到他们不能回忆的事情时，才能意识到自己丢失了时间。有些人经过一段时间后，仅是忘记了事件一部分而不是事件的全部，有一些人对先前的全部生活均不能回忆，或在再遇到类似事情时就把以前的忘记了。 （4）诊断标准（DSM-5） A. 不能回忆记起重要个人信息，这些信息通常具有创伤或压力的性质，且与普通的健忘不一致。 注：分离性遗忘症通常具有对特定事件的局部的或选择性的遗忘，或对身份或生活史的普遍性遗忘。 B. 此症状引起有临床意义的痛苦，或损害社交、职业、或其他重要领域的功能。 C. 这些症状不能归因于某种物质（如：酒精或其他滥用的毒品、药物）的生理效应，或神经病性或其他躯体疾病（如，复杂部分性癫痫、短暂性全面遗忘症、闭合性脑损伤/创伤性脑损伤后遗症、其他神经疾病）。 D. 此障碍不能用分离性身份障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍、躯体症状障碍、或重度的、轻度的神经认知障碍来更好地解释。 标注如果是： 伴分离性漫游：似乎有目的地旅行或与遗忘身份或其他重要个人信息有关的困惑的流浪。 （5）诊断与鉴别诊断 ①诊断要点: 患者病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现。 遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或遗忘发生与特定环境、特定事件相关。 患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态。 患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。 临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。 总之，分离性遗忘症最常见的症状就是记忆的丧失。在刚发生记忆障碍时，患者给人感觉好像有意识混乱。大多数患者均有某种程度的抑郁，一些人因为发生遗忘而觉烦恼，而另一些人则没有任何痛苦的体验。根据遗忘信息的重要与否，以及和患者内心矛盾是否存在联系或遗忘行为的后果，来决定患者是否会伴随有其他症状。 分离性遗忘所做检查：表现出患者曾经发生的遗忘与其显示的知识能力之间，存在着明显的矛盾与分离。 ②鉴别诊断 分离性遗忘需要与以下疾病进行鉴别诊断: 痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘(dementia, delirium, and amnestic disorders due to medical conditions)这些患者的遗忘特征体现为广泛的认知功能受损，谵妄患者还伴有意识障碍，导致遗忘的疾病包括物质滥用、脑血管病、感染、任何原因导致的缺血缺氧性脑病、癫痫发作及经历麻醉手术等，电抽搐治疗(ECT)也可能导致明显的暂时性遗忘，甚至个别患者可能导致持久的记忆障碍。但尽管这些疾病存在认知功能的广泛障碍，患者对个人身份的记忆如“我是谁”的相关记忆一般不会丧失。 外伤后遗忘由脑外伤引发的遗忘通常有明显的外伤史，伴有意识丧失或遗忘，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。 抽搐发作后癫痫样发作后可以出现一段时间的遗忘；癫痫的复杂部分性反复发作患者很少有持续的怪异行为、记忆问题、易怒或暴力。但分离型遗忘患者可有假性癫痫发作，此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；鉴别诊断只能通过动态脑电图监测。
与物质使用相关的遗忘各种物质滥用都涉及遗忘的发生，常见的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等，需要相关病史和实验室检查排除。 分离性身份障碍 分离性身份障碍的患者可出现遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，并且有技能、习惯和知识的波动。 急性应激障碍和创伤后应激障碍 大多数形式的分离性遗忘是创伤谱系障碍症状的一部分，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍(PTSD)和躯体忧虑障碍。许多分离性遗忘的患者符合这些疾病的全部或部分诊断标准，是否有异乎寻常的应激性事件是鉴别要点。 诈病和做作性障碍 没有绝对的方法来区分分离性遗忘与诈病和做作性遗忘。诈病者即使在催眠或巴比妥类药物支持的访谈中依然可以继续装病。到精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，他们容易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前的不幸或生活困境。 遗忘可存在于多种病态或正常人中。 顺行性遗忘指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存。 逆行性遗忘指回忆不起在疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失。 选择性遗忘-selective amnesia，是对心理诱因相关事件的记忆丧失。包括:解离性遗忘症。 界限性遗忘又称分离性遗忘，指对某一特定时间段的经历不能回忆，遗忘的发生通常与该段时间内不愉快事件有关，多见于癔症及反应性精神病。 （6）治疗 给患者以心理支持使其有安全感是非常重要的，往往就可以使丢失的记忆逐渐自发地得到恢复。本病主要通过心理治疗: ①认知疗法 认知疗法可能对经历创伤障碍的个体有独特的优势，识别创伤基础上的认知扭曲可能为失忆患者提供进入自己记忆的可能，当患者能够纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，唤起回忆可能就开始了。 ②催眠治疗 如果记忆缺失不能够自发地恢复，或者回忆被遗忘内容的要求非常迫切，应用记忆康复技术往往可以达到目的。催眠可以治疗分离性遗忘，尤其催眠可以控制、调节症状的强度，便于控制唤回的分离性记忆，同时在催眠中唤起患者既往的资源，给患者提供心理支持和自我强化，最终促进分离性记忆整合到现实中。通过催眠术或药物强化催眠后进行接谈，医生可以询问病人有关过去的问题。对患者必须给予细心照护，因为在记忆恢复过程中，患者可能想起导致记忆缺失的境遇，并产生痛苦不安。通过催眠而恢复的记忆不一定精确，只有通过持久的进一步确证才能够确定恢复记忆的可靠性。然而，最大限度地填补记忆缺陷有可能使患者逐渐恢复自我体验和对自我身份的认识。一旦遗忘消失了，维持治疗有助于患者解决导致遗忘的创伤和内心冲突，并想办法解决这些问题。 另外,患者可以通过学习自我催眠，应用既往的正性资源，在日常生活中宽容与平和自我，这样可以增加患者控制症状侵入和把控遗忘的能力。 ③集体心理治疗 短期或长期的集体心理治疗有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。通过集体心理治疗，患者可能会恢复他们已经遗忘的记忆，然后重新建构整合分离的记忆。 目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类药物等。对于难治的分离性遗忘患者可以在药物催眠中唤起患者的某些记忆。 （可上下滑动查看） |
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