|
章节知识点： 第三章 团体保险产品 第二节 团体健康保险 一、团体健康保险概述 （一）团体健康保险的概念 中国保监会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》对健康保险给出了统一定义：“健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。” 以团体单位为投保人、团体成员为被保险人，以被保险人的身体健康为保险标的，当团体内被保险人因遭受疾病或意外事故发生医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起收入损失，或因年老、疾病或意外事故导致需要长期护理的损失，以及当被保险人达到由于疾病或意外事故导致合同约定的残疾标准时，由保险人负责给付保险金的一种团体保险。 （二）团体健康保险的保险责任 根据我国《健康保险管理办法》，健康保险在不同的团体健康保险类别中有各自的含义。 在团体疾病保险中，是指发生了合同约定的疾病 在医疗保险中，是指发生了合同约定的医疗行为，对造成医疗行为的原因则不作约束 在失能收入损失保险中，是指因合同约定的疾病或意外伤害而导致的工作能力丧失 在护理保险中，是指因合同约定的日常生活能力障碍引发的护理需要，对造成日常生活能力障碍的原因未作约束。 团体健康保险保障的内部疾病原因，必须和以下基本要件 （1）不能是先天性疾病。 （2）必须是偶然性疾病。 （3）必须是可治愈性疾病。一些潜伏性疾病，如遗传性结核病、性病等，若无诱发因素，一般不会发作，因此对人体健康没有太大影响。如果在保险合同有效期内发作，应该视为普通疾病，在保险公司实务经营中，一般可列入可保范围内。 （三）团体健康保险的特点 与其他团体保险相比，团体健康保险的特点包括： 1.参保资格要求更为严格。 从员工的参保资格来看，要求： （1）被保险人类别； （2）全职雇佣； （3）在职员工； （4）试保期间； （5）可保性证明。 2.给付条件更为严格
二、团体健康保险主要险种 （一）团体疾病保险 1.团体重大疾病保险的概念 团体疾病保险是指当团体被保险人罹患合同约定的疾病时，保险人按照保险金额给付保险金的保险。 2.团体重大疾病保险的给付项目 为指导保险公司使用重大疾病保险的疾病定义，中国保险行业协会2007年制订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。保险公司将产品定义为“重大疾病保险”，且保险期间主要为成年人阶段的，该产品保障的疾病范围必须包括规范规定的六种疾病。 3.团体重大疾病保险的给付标准 保险公司设定团体重大疾病保险责任免除时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出《使用规范》规定的范围 4.团体重大疾病的给付期限 团体重大疾病保险的保险期间一般为一年期。团体重大疾病保险在团体初次投保时，保险公司为规避道德风险和逆选择风险，往往会规定90天至360天的等待期。 （二）团体医疗保险 1.团体医疗保险的概念 团体医疗保险，又称团体基本医疗费用保险，是指以团体为投保人，团体成员为被保险人，当被保险人因疾病或意外事故而住院治疗时，保险人负责给付其因此而发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等的一种团体保险。 2.团体医疗保险的给付项目 给付项目一般包括：病房及伙食费、特别住院医疗服务以及使用医疗设备的费用、生育给付。通常将被保险人的门诊医疗列为除外责任，对齐发生门诊医疗费用不予给付保险金。 3.团体医疗保险的给付标准 4.团体医疗保险的给付期限 （三）团体失能收入损失保险 又称收入保障保险，或丧失工作能力收入保险。 1.团体失能收入保险的概念 团体失能收入损失保险是以团体为投保人，团体成员为被保险人，以合同约定的疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 2.团体失能收入保险的给付标准：一般为被保险人收入的一定百分比。 3.团体失能收入保险的给付期限 （四）团体护理保险 护理保险是指因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。 真题练习（单选）： ②必须是可治愈性疾病 ③必须是重大疾病 ④必须是偶发性疾病 B. ①③④ C. ②③④ D. ①②③④ 答案: A. ①②④
第2—4题为套题： 中国保监会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》（以下简称“《办法》”）对健康保险给出了统一定义：“健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。 2. 在保险公司实务经营中，如果被保险人在保险合同有效期内发作诸如遗传性结核病、性病等潜伏性疾病，保险公司一般不会承担赔付责任。（ ） A. 正确 B. 错误 知识点：3.2.1团体健康保险 解析：对一些潜伏性疾病，如遗传性结核病、性病等，若无诱发因素，一般不会发作，因此对人体健康没有太大影响。如果在保险合同有效期内发作，应该视为普通疾病，在保险公司实务经营中，一般可列入可保范围内。 答案：B. 错误
3. 同其他团体保险险种相比，团体健康保险的逆选择性更强，因此在实际经营中对投保团体、员工、员工家属的参保资格进行更为严格的限定。以下所列对员工参保资格要求的说法中，正确的是（ ）。 A．①②③ B．①②④ C．②③④ D．①②③④ 知识点：3.2.1团体健康保险 解析：可保性证明。在实务中，当员工的投保金额超过团体健康保险计划的一定保险金额时，一般会要求其提供可保性证明。 答案：A．①②③
4. 某投资控股公司有300个员工，其中高级人员共有25个，在全公司投保团体健康保险的时候，该公司要求对高级人员提供更高的保障。保险公司在考虑接受时，核保人员需要明确的事项中，合理的是（ ）。 ①参保的高级人员占全部符合投保要求的高级人员的比例要在80%以上 ②高级人员的保额要符合目前所有的法律法规以及公司政策的规定 ③三个身体最好的高级人员没有参加该团体健康保险项目是不允许的 ④高级人员的最高保额应该不超过平均保额的10倍 A．①② B．①②③ C．①②④ D．②③④ 知识点：团体保险理赔的流程&团体定期寿险理赔的要素 解析：三个身体最好的高级人员没有参加该团体健康保险项目也是允许的。 答案：C．①②④
5. 以下关于团体重大疾病保险的说法中，错误的是（ ）。 知识点：3.2.2团体健康保险主要险种 解析：团体重大疾病保险在团体初次投保时，保险公司为规避道德风险和逆选择风险，往往会规定90天至360天的等待期。 答案：D．初次投保团体重大疾病保险，保险公司不得规定等待期
6. 王某参加了其单位组织投保的团体医疗费用保险。该团体医疗费用保险约定当被保险人因合同约定的疾病或意外事故而住院治疗时，保险人负责给付其因此而发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验等费用。王某负担30％的保费，以下说法错误的是（ ）。 A．单位须获得王某提供的薪资扣减授权 B．给付期限可由王某所在单位和保险公司在合同中约定 C．对于王某因门诊医疗发生的费用，保险公司应予给付保险金 D．王某若因个人原因中途退保，再次申请加入该保险计划时，须提供可保性证明才能获得参保资格 知识点：3.2.2团体健康保险主要险种 解析：王某参加的团体医疗费用保险，约定当被保险人住院治疗时，保险人负责给付。一般情况下，门诊医疗费用不予赔付。 答案：C．对于王某因门诊医疗发生的费用，保险公司应予给付保险金
|
|
|
