肺部弥漫性小结节的HRCT诊断与鉴别

小湖北:

各位老师周末好，今天给大家带来一个话题：

肺部弥漫性小结节的HRCT诊断与鉴别

分类

小湖北：

弥漫性病变根据来源分为气道来源，血行来源，淋巴道来源。

小湖北:

根据病变在肺内的分布可以大致判断病变的来源。

分布规律

小湖北：那么不同来源的病变有什么分布规律呢？

小湖北:

这就和肺内的气、血、淋巴的分布规律有关。

小湖北:

肺是一个很大的器官，在垂直方向和水平方向气、血、淋巴分布都是有一定的规律的。

小湖北:

那么咱们先来看看这些分布的规律。

小湖北:

这是纯理论的内容，可能有些枯燥难懂，可以先记下来，慢慢体会。

1

 气体较轻，有向上分布的趋势，气体压力上肺是下肺的3倍，因此气道来源病变倾向于中上肺野分布为著。

2

 肺血在下肺更加丰富，因此肺下部的灌注是上肺的18倍，所以血行来源病变倾向于下肺分布。

小湖北：

这两条大家应该理解起来不是很困难，对吧

小湖北:

从第3条开始不是很好理解

3

同一水平面不管是气道来源还是血行来源病变倾向于沿分支角度小、管腔粗的母支到达肺的边缘。

小湖北:

解释一下：肺内气道和血管的分支不管到哪一级总是按照一定的比

例和角度呈母子支，母支较子支粗一些，母支的分支角度较小，相对平缓，子支角度较大，甚至90°

扑热息痛:

这与右肺容易进异物一个道理吧

小湖北:

这样一方面母支的流量大，几率大，另外一方面就是角度小，相对平缓，气道和血行来源病变更加倾向于沿着母支到达肺的周边

小湖北:

还要特别注明一下：这里说的肺的周边指肺叶的周边，而不是全肺的周边，也就是说叶间裂也算是肺的周边

小湖北:

第3条没问题吧

小湖北:

没问题就下一条了啊

4

淋巴回流的分布为被动回流，与肺的动度和肺动脉灌注有关，肺动度越好、肺动脉压力越高，淋巴回来越好。

小湖北:

肺外周的活动比肺门活动度大，腹侧的活动度比背侧活动度大，下肺的灌注比上肺大，左上肺灌注比右上肺灌注大。

小湖北:

那么好，现在这个理论就转变成：淋巴回流：肺的周边＞内侧，腹侧＞背侧，左上肺＞右上肺，下肺＞上肺。

小湖北:

淋巴系统作为免疫系统，就是人体的清道夫，清除异物或者病原微生物的。

小湖北:

所以说淋巴回流好的区域病变吸收的就快，对吗

小湖北:

那么现在就转变为：异物或者病原微生物的吸收或者说病变的吸收速度：肺的周边＞内侧、腹侧＞背侧、左上肺＞右上肺、下肺＞上肺。

小湖北:

那么就衍生出了第5条

5

异物或者病原微生物的吸收或者说病变的吸收速度：肺的周边＞内侧、腹侧＞背侧、左上肺＞右上肺、下肺＞上肺。

小湖北:

第4条到第5条是不是很像数学证明题？一步一步代换过来的

小湖北:

这五条是肺内气、血、淋巴分布的规律，很重要，很多疾病都和这个分布有关，所以弥漫性病变分布比形态更重要

小湖北:

由于肺动脉射血关系，左肺上叶肺动脉灌注较右肺上叶多10%，因此淋巴回流左肺上叶也比右肺上叶好。

小湖北:

理解了哈？

卜:

这个不理解

小湖北:

肺动脉主干朝左上，所以射血倾向左上肺

南边:

肺动脉分支解剖

小湖北:

病变除了和来源有关，还和细胞内外环境有关，也就是说疾病是细胞内外环境与病原体相互作用所致。

小湖北:

所以细胞微环境也同样决定着病变的分布

6

上肺到下肺PH值逐步下降，也就是上肺偏碱性、下肺偏酸性

小湖北:

因此部分与PH值相关的病变分布也会有一定的分布倾向性.

小湖北:

钙盐容易在碱性环境中沉积，所以上肺病变容易发生钙化一些

小湖北:

比如结核、尘肺都是上肺容易发生钙化

小湖北:

还有比如铁容易酸性环境中聚集，因此嗜铁的毛霉菌倾向于下肺分布

卜:

含铁血黄素容易沉积在？

小湖北:

也是下肺稍多

杨梅:

下肺征象明显

小湖北:

那么这个理论：1、2是重力梯度分布理论  3、4、5是非重力梯度分布理论

小湖北:

6是PH值的分布于病变的关系

小湖北:

大体分布就这么多，那么这些病变在肺内细微结构的分布由什么决定呢？

小湖北:

当然是由气道、血管和淋巴分布有关

小湖北:

肺的最小功能单位为次级肺小叶，所以这个问题就转变为结节和次级肺小叶的解剖有关了

小湖北:

我们现在看到的是次级肺小叶的解剖示意图

小湖北:

位于小叶中心的有小叶中央型支气管、伴行肺动脉

小湖北:

呼吸性细支气管以近段还同时伴有淋巴管

小湖北:

所以小叶中央型病变来源于：气道，血行

小湖北:

小叶中央型病变可以是气道来源和血行来源，由于没有淋巴管，所以没有淋巴道来源病变

小湖北:

咱来看看次级肺小叶的周边都有什么结构

小湖北:

肺静脉、淋巴管，小叶间隔

小湖北:

刚还说了呼吸性细支气管以近段还伴有淋巴管，所以淋巴道来源病变分为可以分布在小叶间隔周围以及支气管血管束周围

小湖北:

剩下的就是血行来源病变

小湖北:

血行来源病变不管是感染性病变还是肿瘤性病变在大血管内由于血流速度快、流体剪切力大，因此在大血管无法藏身

小湖北:

只有在肺动脉和静脉之间的小血管内、血流速度慢的区域才能生根发芽

小湖北:

那么也就是说在肺内只要有血流分布，那么就有血行来源病变分布

小湖北:

也就是说和次级肺小叶的结构无关

小湖北:

这是这三类结节与次级肺小叶的关系

小湖北:

这里说的淋巴管周围型小结节，其实结节就分布在淋巴道

小湖北:

上述是肺部弥漫性小结节分布规律的所有理论基础

小湖北:

总结一句话就是：分布决定来源，来源决定性质

小湖北：这些可以理解吗?

橘:

理解

小湖北:

好的，最难的最抽象的部分过去了

小湖北:

哎呀，妈呀，一身汗

小湖北:

有了这些下面的内容就好理解了

气道来源结节

小湖北:

先看一下这个图片

小湖北:

结节远离胸膜面5-10mm，相互靠近但是不融合

小湖北:

伴有树芽征

小湖北:

典型的气道来源结节

小湖北:

上述几张图片都是气道来源结节，如果伴有树芽征，基本可以考虑感染性结节

小湖北:

那么这些感染性结节是否具有特异性呢？答案是否定的

小湖北:

看一下这三个图片，诊断感染性病变没问题，但是是什么感染呢？

小湖北:

我想影像科在没有任何病史和动态变化的情况下很难判断是什么感染

小湖北:

从左向右分别是：金葡菌  曲霉  结核

小湖北:

也就是小叶中央型小结节伴有树芽征基本可以诊断感染性病变，但是不具有特异性，这就是很多病变在气道期没有特异性的原因，比如曲霉、金葡菌等等

小湖北:

这个也是气道来源结节，没问题，对吧

小湖北:

同时伴有少许肺泡腔的磨玻璃病变，是一个亚急性过敏性肺泡炎

北国风光一LN:

深入浅出，你应该去做科普，能把复杂的问题讲简单了，这境界……

小湖北:

再看这个，上面两幅是同一层面厚层和薄层，左下是治疗一个月后、右下是治疗5个月后

小湖北:

小叶中央小结节伴有弥漫树芽征

小湖北:

典型的弥漫性泛细支气管炎

小湖北:

上面两幅图是想告诉大家，看树芽征不是越薄越好，而是在5mm左右的片子里观察比较好

小湖北:

弥漫性泛细支气管炎对大环内脂类的抗生素治疗有效，下面两幅图就是阿奇霉素治疗后复查的片子

小湖北:

再看这个图片

小湖北:

双肺弥漫微小结节，非常浅淡磨玻璃结节，边缘不光整，倾向中上肺野肺部

小湖北:

这是呼吸性细支气管炎，是吸烟导致的肺损害

小湖北:

很多时候容易漏诊，视而不见，或者见到了不知道报什么

杨梅:

是

小湖北:

呼吸性细支气管炎：长期大量吸烟患者，双肺中上肺野弥漫微小浅淡磨玻璃结节，边缘模糊，胸膜下不可见

小湖北:

双肺中上肺野小结节，部分结节内有形态各异的小空洞

小湖北:

结节和空洞并存

小湖北:

这是PLCH的典型征象

小湖北:

双肺中上肺野分布为主，结节逐渐形成形态各异的空洞，空洞从无到有，从厚壁到薄壁，从规则到不规则，空洞与结节并存是本病的特征

橘:

这个会误以为支扩

橘:

那些结节的分布有什么特点？

小湖北:

成人PLCH也是吸烟导致肺损害的一种，因此如果活检没有检到结节，则病理表现为呼吸性细支气管炎、RB-ILD甚至DIP的表现

橘:

明白了！

小湖北:

中上肺野分布为著，按说可以到达胸膜下，因为这些结节不是直接气道来源病变，而是继发结节

小湖北:

那么现在来总结一下气道来源结节的特点

小湖北:

1 倾向双肺中上肺野分布  2 胸膜下不可见，包括叶间胸膜  3 结节多数边缘模糊 4 由于小气道炎症的存在因此肺的背景多为GGO背景或者肺气肿背景  5 伴有树芽征时多考虑感染性病变，但是不具有特异性

淋巴管周围型结节

小湖北:

双肺弥漫小结节，结节之间有线状阴影连接

小湖北:

呈串珠样改变

小湖北:

这是另外一例串珠样结节

小湖北:

这是癌性淋巴管炎的典型表现

小湖北:

结节伴小叶间隔增厚，呈串珠样改变，结节为生长的癌组织，线状阴影为回流受阻增粗的淋巴管

小湖北:

这是另外一例癌性淋巴管炎，右肺门肿块，伴远端支气管血管束串珠样改变

小湖北:

这是一例结节病的片子

小湖北:

II期结节病表现为纵隔肺门肿大淋巴结，伴肺内淋巴管周围型小结节

小湖北:

大家可以看到支气管血管束粗糙，放大之后可以见到支气管血管束串珠样改变

小湖北:

淋巴管周围型结节：1 多见于淋巴回流受阻疾病  癌性淋巴管炎、结节病、淀粉样变性 2 肺内弥漫性淋巴管周围结节表现为串珠样改变，结节之间有线状阴影连接，或者称为不光滑小叶间隔增厚  3 中轴淋巴道来源结节表现为支气管血管束毛糙、呈串珠样改变

血型来源结节

小湖北:

这个片子大家一眼就能认出来，转移瘤

小湖北:

血行来源结节，分布和次级肺小叶没有关系，中下肺野外带分布为著，理论前面已经讲过了，不再重复

小湖北:

血行播散型肺结核

小湖北:

感觉就是在正常的肺CT片上撒了一把沙子

小湖北:

和叶间裂、和小叶结构无关

橘:

太形象了！

小湖北:

血行播散型金葡菌

小湖北:

首先符合血行来源病变特点，另外由于金葡菌坏死明显，因此一般在24小时内形成伴有气液平面的小空洞

小湖北:

金葡菌由于大量炎性介质的作用，致肺内支气管炎性改变，形成活瓣效应，因此会有肺气囊的出现，这两个片子里面有典型的肺气囊，大家仔细看

橘:

看到了

小湖北:

同时还要注意血行来源金葡菌由于靠近胸膜下，毒力强，因此可以出现脓胸或者脓气胸，而气道来源金葡菌多远离胸膜面，脓胸发生几率较小

小湖北:

这一例同样是血行来源病变没问题，下图是2周之后的复查片子

小湖北:

三个特点：血行来源，进展相对比较慢，形成干性空洞

小湖北:

这是一例奴卡菌血行播散

小湖北:

血行播散病变的特点：1 倾向于中下肺野外带分布为著  2 结节为增殖性病变，因此边界清楚 3 不累及气道，因此肺背景为正常肺组织

小湖北:

那么讲完三个来源是不是就可以搞定肺内所有结节的来源和性质呢？

混合来源结节

小湖北:

这个片子大家都会诊断，应该没问题

小湖北:

尘肺，对吧？

小湖北:

典型大块纤维化加边界清楚的小结节

小湖北:

那这些结节什么来源呢？

小湖北:

咱们看的小叶中央有结节，胸膜下也有结节

小湖北:

没错，混合来源结节

小湖北:

尘肺吸入之后，在肺泡腔内被吞噬细胞吞噬后经淋巴回流

小湖北:

所以尘肺早期为小叶中央型小结节，晚期可以有淋巴道来源结节

小湖北:

淋巴回流什么特点来着？

小湖北:

5、异物或者病原微生物的吸收或者说病变的吸收速度：肺的周边＞内侧，腹侧＞背侧，左上肺＞右上肺，下肺＞上肺

小湖北:

第5条，对吧？

小湖北:

也就是说这些区域病变吸收的更快

小湖北:

那么反过来吸收慢的区域是哪里？内侧＞外侧，背侧＞腹侧，右上肺＞左上肺，上肺＞下肺，也就是内侧、上肺、背侧、右上肺病变较多，对吧

小湖北:

这就是尘肺结核病变的分布特点，内侧＞外侧，背侧＞腹侧，右上肺＞左上肺，上肺＞下肺

小湖北:

就是这么推理来的

小湖北:

再看这个

小湖北:

更晕，什么来源？

小湖北:

同样是混合来源结节，原发、气道、血行都有

小湖北:

这是弥漫性腺癌

小湖北:

肺内没有规律，分不清来源的结节，多考虑原发病变，但是前提是必须的熟练分清

雪舞:

这个片子见过

雪舞:

袁老板发过的

小湖北:

肺内原发结节最常见于弥漫性肺腺癌和淋巴瘤

小湖北:

那么到此咱们把结节的分型基本讲完了

总结

小湖北：

总结一下

小湖北:

这两张幻灯片是对这些疾病的大致总结，自己总结的不一定正确，望批评指正

心得共享

小湖北
那么看弥漫性小结节，怎么看呢？

小湖北:

先看胸膜下，胸膜下没有就是小叶中央型小结节，如果有就是胸膜结节

小湖北:

胸膜结节可以是血行来源、淋巴道来源或者混合来源

小湖北:

诊断流程按这个来

小湖北:

刚好两个小时，结束

小湖北:

谢谢大家的陪伴

小湖北:

不正确之处望指正

有一种强大叫和自己争霸：肺弥漫性小结节诊断和鉴别诊断很难，需要在临床工作中慢慢体会和探索才能做到游刃有余！正如女排精神，十二年卧薪尝胆，荣耀终归故里！