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渐近故乡时 2016-08-24

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Alert Fatigue

编译自 the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)，AHRQ Patient Safety Network (PSNet)， Patient Safety Primers，Alert Fatigue，Last Updated: July 2016

翻译蒋清秀重庆医科大学2011级临床医学七年制

审校沈莹肖明朝重庆医科大学附属第一医院

【背景】

电子计算机在医疗保健诊疗照护过程中的快速使用为医生工作和病人就医提供了方便。然而，信息技术与医学的整合过程却并不那么顺利，在一些新的先进医疗设备不断用于临床时，反而给医生的工作流程带来了意想不到的影响。这些根本性的技术变化对患者安全带来了新的挑战，多年来在医学领域中期盼已久的新技术在解决现有患者安全问题的同时，又可能引起新的患者安全问题。

大多数诊疗照护技术和设备，如电子医嘱录入系统（CPOE）、智能静脉注射泵或者心脏监测装置，为医生提供了听觉和视觉上的警报，提醒医护人员对不安全状况采取预防措施或行动。这些警报的意图是好的，在单一环境下都是很有帮助的。然而，在如今高度计算机化的诊疗环境中，临床医生总是与各式各样带有警报系统的设备打交道，这意味着每天临床医生都会接收到数目惊人的警报信息。2014年美国一家大学医院的研究发现，在一个有66张监护床的成人重症监护室每月产生了超过两百万次警报，仅声音警报就平均每人每天有187次。另一项研究结果显示，计算机医嘱录入系统产生的警报是所有输入指令的3%~6%，这意味着一名医生每天轻轻松松就能收到数十条警报信息。

警报疲劳（Alert Fatigue）这一术语描述了忙碌的医务人员（在医疗护理临床工作中）是如何对安全警报变得麻木，从而忽视或未能准确地回应这样的警报。究其原因，这种现象的发生一部分是由于警报的绝对数量增多，而事实上更为严重的是电子医嘱录入系统和其他医疗护理装置产生的警报绝大多数是没有临床意义的，换句话说，临床医生会忽视这样的警报。问题是，长此以往临床医生在忽视令人讨厌、没有意义的报警的同时，也往往习惯性地忽视了重要信息的警报，而后者可能带来严重后果。旨在提高安全性而添加设置的警报实际上却增加了患者受伤害的机会。虽然在广泛应用电子病历之前很少考虑此事，然而目前公认警报疲劳是健康信息技术在医疗照护环境中造成了的意想不到的后果，存在着明显的患者安全隐患。

【警报疲劳对患者安全的影响】

许多警报疲劳的文献源于电子医嘱录入系统和临床决策支持系统的研究，在这些系统中警报设置用于药物之间潜在的不良作用或不正确的用药剂量的提示。这些研究有以下三个主要的共同发现：

警报作用甚微。一项计算机警报作用的系统回顾分析提示，在有针对性的医疗照护过程中警报只发挥轻微改善作用，尽管电子医嘱录入系统能显著降低处方错误，在很大程度上归因于信息系统能够规范药物剂量，提供决策支持，并且消除由于字迹潦草或者不正确的转录产生的错误。
警报疲劳是很常见的。临床医生通常对绝大多数电子医嘱录入系统的警报不在意，甚至于习惯性忽视有潜在严重危害性的临界警报。关于其它装置警报研究的文献很少，但相信在其他场景下，临床医生忽略或者不在意这些警报的情况同样不少。
警报疲劳只增不减。随着医护人员的工作环境中带有报警功能的设备越来越多，以及他们对电子医嘱录入系统的过度依赖，警报疲劳比例会增加。这一发现虽是直觉判断，但是这表明设备的警报应该考虑重新设计，如果不这样做，警报疲劳的后果可能会随着时间的推移越来越严重。

虽然很少有研究去量化不良事件与警报疲劳的相关性，但是警报疲劳确实引起了许多差错。2011年波士顿环球报调查显示过去五年内由于没有恰当注意生理监测系统的报警而导致200人死亡。最近由一位著名的患者安全领军人物出版的一本书中详细地描述了一名青少年在住院期间是怎样接受了高于正常剂量38倍的抗菌药物，此事件在很大程度上是因为处方医生被同事奉劝“无视警报”而发生的。

【现状】

虽然最近才意识到健康信息系统存在一些问题，但警报疲劳以及其他医疗照护电子计算机化带来意外后果已经成为患者安全重要课题。2015年4月，美国医院评审联合委员会（TJC）发布了警报疲劳警讯事件（见后相关文章），号召卫生保健机构密切关注医疗环境中信息科技的优缺点，将其作为患者安全的重要议题。为了减少这些影响（包括警报疲劳），联系委员会建议在系统使用者和制造者间形成责任分担意识，以期发展患者安全文化，实施安全健康信息技术（HIT），邀请医疗机构管理者参与监督HIT发展的计划、实施和评估。

尽管现在十分关注避免警报疲劳的方法，但目前尚无统一解决方案。解决警报疲劳问题需要应用人因工程学原理和信息学原理，因为这些问题的根源来自信息技术本身以及忙碌的工作人员与信息技术的交互状况。美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）专栏（Web M&M ）评述栏目提供了一些减少电子医嘱录入系统产生警报疲劳的建议。

减少或者去除无临床意义的警报，增强警报的专一性。
根据不同病人的特点以及监测指标的临界值选择合适的警报阈值。例如在警报系统中输入病人肾功能检查的结果，实现仅在高风险时触发肾毒性药物警报。
根据严重程度递增警报。可以设置不同方式的警报，使医生接收的警报都更具有临床意义。
只在高危情况下启动警报。
按照人因工程学原理设计警报（如警报类型、内容、辨识性及提示颜色等）

着手处理警报疲劳还面临着另外一个限制，那就是移除警报的合法性。最近一则评论指出，系统开发者迄今为止仍不愿移除警报，因为他们担忧由于已经形成警报依赖，在没有警报的情况下病人会受到伤害。在高危警报（应该被保留的重要危险警报）以及低危警报（具有较少临床意义的可以忽略或者完全移除的警报）的使用指南方面已经取得进展。

为了解决警报疲劳这一难题，医疗保健领域需要借鉴其它行业成功的例子。航天领域给医疗保健提供了一个鲜明的对比，因为驾驶舱的设计很严格，为了使飞行员保持对突发情况的警觉即情景意识（ situational awareness），因而只为他们提供高度重要的警报信息，减少不重要的警报。在医疗保健系统的设计中，对人因工程学的利用以及对终端用户体验的关注仍有很大欠缺。