【患者安全】患者安全与电子医嘱录入系统

super073 2016-03-28

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Computerized Provider Order Entry

编译自 AHRQPatient Safety Network (PSNet)， PatientSafety Primers，Computerized Provider Order Entry，图片来自网络

【背景】

住院病人在临床医生开具医嘱用药前，必须经过以下几个阶段：

处方：临床医生开具适当的药物、剂量以及给药频次；
抄录：护士正确读取处方并将其精确地传达给药剂师；
配药：药剂师检查药物的配伍禁忌，然后按正确的形式分发药物；
分发：由护士接受药物，并将其分发给正确的病人。

以往住院病人用药错误90%左右发生在处方或者抄录阶段。这些错误由多种因素所致，包括处方字迹潦草、药物缩写模棱两可，甚或仅仅是处方医生知识经验不足而致。

电子医嘱录入系统（CPOE）实现了临床医生直接在电脑系统中录入处方（检查或操作），然后直接将将医嘱传到药房。这些系统广泛使用，减少了用药错误。电子医嘱录入系统至少可使医嘱标准化、清晰和完整，能极大地减少处方以及抄录所带来的错误。

电子医嘱录入系统通常也搭配一些临床决策支持系统。一个典型的临床决策支持系统（CDSS）会设置药物剂量、给药途径或者用药频次的默认值，加入更精准的药物安全特征，例如核对药物的过敏反应或者药物之间的相互作用，甚至是药物与患者实验结果相互影响（如临床医生对一个肌酐升高的病人开具肾毒性药物时会警报）。高水平的临床决策支持系统不仅可以预防过失错误（如超剂量用药或者超敏药物时），同时也能减少疏漏（如可能会出现这样的警报，“您已开具使用万古霉素了，在第三次注射后应监测血清万古霉素水平？”或者更精准一点，“考虑诊断为髋骨骨折，是否使用低分子量肝素预防静脉血栓？”）。

【有效证据】

理论上讲，与传统纸质手写处方相比，电子医嘱录入系统有着极大的优势，可避免诸如书写错误、相似药名错误、药物相互作用、用药规格错误等，可整合电子医疗记录，决策支持系统，以及药物不良反应事件报告系统，快速传送信息药房，以及潜在地节省了开支等等。

上述优势在一定程度上为经验证实，也为最近的研究所支持。电子医嘱录入系统似乎在防止处方错误上非常有效。一项Meta分析证实相比纸质医嘱，电子医嘱录入系统减少了48%的处方错误，也就是每年在美国避免了1700万次用药错误。

然而，关于电子医嘱录入系统对临床药物不良反应事件发生率的作用尚不清楚。一些研究发现电子医嘱录入系统并不能够可靠地防止病人受到伤害，在一些电子医嘱录入系统全面覆盖的医院依然有很高的药物不良反应事件。

对于此结果有一种解释，决策支持系统是减少错误的关键干预措施，而电子医嘱录入系统本身只能预防临床上无关重要的错误。然而，在配药以及分发药物阶段也可发生相当比例的用药错误，这些错误不能通过电子医嘱录入系统避免（减少用药错误的策略包括每位药剂师的参与以及条形码药物管理系统）。

【实施问题】

在早期使用电子医嘱录入系统时伴随一些意想不到的不良后果，可能归因于医院工作流程的变化，比如在紧急情况下不能快速获取药物等。后来的一些研究也谈及到了电子医嘱录入系统带来的新问题。（见表）

电子医嘱录入系统（CPOD）新问题

临床医生面临又多或又新的工作

工作流程的不顺畅

永无止境的系统需求

纸质处方存留相关的问题

沟通方式和操作方式不习惯

对新技术消极情绪

产生新的错误类型

未预计到组织结构、组织文化、专业角色的改变

对科技的过度依赖

这些因素虽然促使人们对高昂的电子医嘱录入系统心有余悸。然而，一些相关机构从电子医嘱录入系统的实施中获得了经验，对其中潜在的意外后果也有了更高的警惕，也帮助避免了不良事件的产生。严密的计划实施过程可以减少医院原有工作流程被干扰，最大化利用新科技带来的便捷性，避免不良事件的发生。

将临床决策支持系统整合电子医嘱系统也需要详细的计划。决策支持系统报警可以预防药物之间的不良作用，促进基于证据的检测以及治疗的使用，但是过多而缺乏特异性的警报会导致“警报疲劳（alert fatigue）”从而导致使用者忽略危险警告导致错误。

警报疲劳可以部分解释为什么在医疗照护中使用临床决支持策系统也只带来了适度的改进。尽管临床决策支持系统中的某些强制功能可以从本质上预防高危情况的发生，比如药物混用时不良反应，这个措施同样也会带来意外后果。最近有人建议电子医嘱录入系统和临床决策支持系统的设计者们应重新设置报警避免警报疲劳，从而保证最大化的安全性。

例如，有研究表明早期的电子医嘱录入系统与儿科ICU死亡率上升相关。在随后文献中，作者与早期系统的研究者合作，制定了详尽的电子医嘱录入系统的实施计划，最小化地改变工作流程，最大化地利用系统的便捷性，改变以上困境。

【现状】

尽管电子医嘱录入系统在最初使用时发展相对较慢，但是大多数医院以及诊所还是选择了尽快实现或者计划部分实现电子医嘱录入系统，这是2009年的美国联邦政府出台《高科技法案（ the federal HITECH Act）》的结果。

《高科技法案》对医疗保健机构使用电子医嘱录入系统提供激励政策，在2015年前使用达到meaningful use标准（包括使用临床决策支持系统的一些形式）。另外，电子医嘱录入系统被国家质量论坛（NQF）推荐为30项“更好的医疗保健安全措施”之一。The Leapfrog Group公司也称电子医嘱录入系统的实现是促进患者安全的前三个推荐方法之一。