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肺癌患者围手术期呼吸功能的训练与指导
实用护理杂志 2000年第12期第16卷 专科护理
作者：黄秀英　郭秀泉　吴剑辉　陆爱英　冯洁枝　周菊梅
单位：中山医科大学肿瘤防治中心,广东 广州 510060
关键词：肺癌；呼吸功能训练；肺部并发症；围手术期
　　摘要：目的：探讨肺癌患者行围手术期呼吸功能训练对术后肺部并发症发生的影响。方法：选择15例行肺叶或全肺切除的肺癌患者，进行了有针对性的术前和术后呼吸功能的训练和指导。结果：15例患者术后均恢复良好，无发生肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症。结论：对肺癌患者行围手术期呼吸功能的训练与指导可减少肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症的发生。
[-hzh-] 　　中图分类号：R734.2　　文献标识码：B　　文章编号：1002-0780(2000)12-0015-02
　　肺癌是肺部常见的恶性肿瘤，其主要的治疗方法是手术治疗(肺叶或全部切除)。术后常出现暂时的呼吸功能低下以及由于手术创伤与引流部位疼痛，患者不能进行有效的深呼吸和咳嗽排痰，可出现肺不张、肺部感染和呼吸衰竭等并发症。2000年1月～3月，本院综合三科对15例行肺叶或全肺切除的肺癌患者进行了有针对性的术前和术后呼吸功能的训练和指导，术后未出现肺部并发症，现将体会报告如下。
　　1　临床资料
　　本组患者15例，其中男10例，女5例；年龄40～75岁。主要症状有咳嗽、咯痰或血痰、胸闷、气短、胸痛等。有吸烟史者11例(73%)，有慢性气管炎或肺气肿者4例(27%)，合并有肺结核者2例(13%)。术前肺功能检查正常者9例(60%)，非正常有6例(40%)，均为阻塞性或混合性通气功能障碍。术前血气分析动脉血氧分压低于10.5 kPa者占2例(13%)。
　　2　术前呼吸功能的训练与指导
　　2.1　术前教育：对有吸烟史患者解释吸烟对健康和手术的危害，术前绝对戒烟1周。并解释清楚麻醉和手术引起的呼吸反应，术后可能出现的并发症以及术后卧床不活动对呼吸的影响，使患者认识到进行呼吸功能锻炼的重要性，从而积极配合。
　　2.2　指导患者学会深呼吸法，分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸，每日2，3次，每次15 min左右。术前1周开始进行，并进行适当的体育锻炼，以增加肺活量。
　　2.3　学习有效的咳嗽方法，指导患者深吸气后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应以胸部震动而发出，每日练习3次，每次20次左右。向患者解释通过有效咳嗽，可预防肺不张、肺部感染。
　　2.4　指导患者进行肺功能扩充器的训练。本组患者各配1个肺功能扩充训练器，训练器上有刻度可显示每次吸气的气量，容易引起患者兴趣。嘱患者取坐位、半卧位深呼气后口含连接肺功能扩充器的喉嘴，作最大吸气。每日早晚各1次，术前1周开始进行，手术当天暂停，术后第3天后可继续进行，次数可量力而行。向患者解释通过术前肺功能扩充训练器的锻炼，可以增加患者的肺活量和最大通气量，从而改善肺功能。
　　2.5　对合并有慢性支气管炎、肺气肿或肺部感染的患者，按医嘱进行解痉抗炎，若痰液粘稠，不易咯出者，给予庆大霉素8万U 糜蛋白酶5 mg 生理盐水20 ml,每日 2，3次，给予超声雾化吸入。
　　3　术后呼吸功能的训练与指导
　　3.1　充分镇痛、解除紧张和放松肌肉：术后患者常因伤口疼痛全身肌肉紧张限制呼吸，呼吸快而表浅，除应用镇痛药物外，可采取半卧位，膝下放枕头，保持姿势舒适，轻轻活动或按摩颈部和肩胛部以消除肌肉紧张，使呼吸保持适当的频率和幅度。本组15例患者全部采用术后留置硬膜外麻醉管输注镇痛药并结合肌肉放松的方法，前72 h 90% 患者的呼吸次数为22～28次/min。
　　3.2　实施辅助呼吸活动的康复训练：随着患者的呼气动作用手压迫胸廓，这样可使吸气胸廓扩张时，增强吸气量和气流速度，又能促使支气管内分泌物的移动，胸廓也可因运动而不致僵硬，从而促进残存肺的膨胀。
　　3.3　指导呼吸：本组病例在麻醉清醒后均给予呼吸指导，每隔2 h进行 深呼吸10～20次，平卧位加强腹式呼吸，直到48～72 h胸腔引流管拔除为止，指导呼吸有利于肺扩张，改善肺通气功能，提高肺的顺应性。
　　3.4　协助排痰：术前由于麻醉药物抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，尤其是有长期吸烟史者，小气道功能差，常有呼吸道潴留物，痰液较多，需协助排痰。患者取坐位，操作者站床边，手掌呈杯状，叩打与痰部位相应的胸壁，并同时鼓励患者咳嗽，并用双手掌按压术侧胸廓，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压，以保护伤口，减少胸壁震动引起的切口疼痛。对个别咳嗽无力的患者，还可采用鼻导管吸引气管，刺激产生有效咳嗽，以排出分泌物。若上述的方法均无效，患者的呼吸道分泌物又较多时，可采用通过支气管纤维镜下吸痰的方法。本组有3例老年患者出现咳嗽无力，经用纤支镜下吸痰，效果良好。另外，本组患者全部采用超声波雾化吸入，用雾化器把祛痰剂、解痉剂、消炎剂变成微小的气雾，随着病人的吸气而进入呼吸道，使气道湿度合适，达到祛痰、消炎、解痉的作用。
　　3.5　早期运动训练：早期活动可预防坠积性肺炎及下肢静脉血栓形成，手术日麻醉恢复后，即可指导并协助患者开始活动。有的患者术后因创口疼痛或担心创口裂开而不愿运动，所以，应充分说明全身性功能训练的必要性，在上肢和肩关节进行活动范围内的练习，从术后第1天起用健侧握住系在床尾栏上的绷带自行坐起，术后48～72 h拔管后 可下床在室内活动。
　　4　结果
　　本组施行了围手术期呼吸功能和指导的15例患者，术后均恢复良好，无发生肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症，取得了良好的效果。
　　5　讨论
　　肺癌患者行肺叶切除或全肺切除术后呼吸生理的重要变化是肺活量、最大通气量减少，残气量增加，肺和毛细血管结构的改变，氧利用系数降低，膈肌活动幅度减少，肺顺应性降低。因此，肺癌术后容易发生呼吸道并发症，甚至出现呼吸功能不全或呼吸衰竭。文献报道，肺癌切 除术后发生呼吸衰竭率为14.1%^［1］，术前呼吸功能训练，可明显改善通气功能，降低术后并发症^［2］。术前进行深呼吸训练者，术后肺部并发症的发生率明显低于对照组，术后在呼吸指导、排痰等方面可降低呼吸道并发症的发生^［3］。本组资料的结果支持上述观点，反映出术前术后进行呼吸功能训练的重要性。作者认为，要提高肺癌围手术期的呼吸功能训练的成效，关键在于：第一，用规范的技术和方法进行指导，护士须具备良好的技术和丰富的知识；第二，术前尽早向患者反复灌输有关知识，尽早进行系统性的呼吸功能训练计划(尤其是掌握好深呼吸法和有效咳嗽法)。
　　作者简介：黄秀英(1975-)，女，广东电白人，护士。
　　参考文献：
　　［1］　顾月清.肺癌患者肺切除术后呼吸衰竭原因分析［J］.中华老年杂志，1994，50(3)：321.
　　［2］　黎占良，崔德健.呼吸功能不全患者的围手术期处理［J］.普外临床，1990，27(5)：20.
　　［3］　霍永芳，郭金凤，张金华.老年肺癌患者围手术期呼吸道护理75例报告［J］.中华护理杂志，1994，29：407-408.
收稿日期：2000-04-15