晕厥诊断与治疗

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。

晕厥是临床上常见的症状，其病因复杂，涉及多个学科，因此规范晕厥的诊断十分重要。

分类

1．神经介导的反射性晕厥

反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。

2．体位性低血压及直立不耐受综合征
与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。

3．心源性晕厥

心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。

诊断及危险分层

（一）初步评估

内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：（1）颈动脉窦按摩（CSM）；（2）超声心动检查；（3）24 h 动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。

（二）诊断

1．反射性晕厥：
（1）血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。
（2）情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。
（3）颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。

2．体位性低血压性晕厥：
（1）发生在起立动作后；
（2）晕厥时记录到血压降低；
（3）发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；
（4）存在自主神经疾病或帕金森病；
（5）出血（肠道出血、宫外孕）。

3．心源性晕厥：

（1）心律失常性晕厥
心电图有如下表现之一：
①清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次>
②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；
③交替性左束支和右束支传导阻滞；
④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；
⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。

（2）器质性心血管疾病性晕厥

晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。

（三）危险分层

当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图1。

图1：危险分层评估流程图

（四）辅助检查

1．CSM

对年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3s和/或收缩压下降> 50 mmHg 时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈脉窦性晕厥（CSS）。

2．直立位评价

由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验”，“直立倾斜试验”两种检查方法。

（1）卧立位试验：

对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立 3 min 后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟 4 次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。

（2）直立倾斜试验：

怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。

3．心电监测（无创和有创）

心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪 （植入式 Holter，植入性心电记录器）和远程心电监测。

4．心脏电生理检查。

5．三磷酸腺苷（ATP）试验。

6．超声心动图和其他影像学技术

超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形）可进行经食管超声心动图、CT和MRI检查。

7．运动试验：

运动诱发的晕厥较常见。在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应进行运动试验。因为晕厥会在运动过程中或之后即刻发生，运动过程中及恢复期要密切监测心电图和血压。

8．心脏导管检查：

对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常。

9．精神心理评价：

晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物导致体位性低血压和延长 QT 间期引起晕厥。而扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重精神后果。

10．神经评估：

神经评估适用于短暂意识丧失可疑为癫痫的患者；考虑晕厥为ANF所致时建议进行神经系统评估，以便发现潜在疾病。