Evans 综合征（Evans syndrome,ES）

Evans 综合征（Evanssyndrome,ES），为一种自身免疫性疾病，系血细胞特异性自身抗体引起红细胞和血小板破坏增加，而导致相继或同时发生自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）。
ES的病因
特发性ES占80%，无确切病因或基础疾病。
继发性ES:
1.其他免疫性疾病：SLE、类风湿性关节炎、皮肌炎、抗磷脂抗体综合征……
2.血液系统疾病：霍奇金淋巴瘤（HL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、多发性骨髓瘤及骨髓增生异常综合征（MDS）等
3． 感染性疾病：主要为病毒感染，如病毒性肝炎、病毒性脑炎。
4． 实体瘤：可见于畸胎瘤、卵巢癌等。
5． 免疫缺陷性疾病： 低丙种球蛋白血症、
6． 免疫接种：三联疫苗（麻疹、腮腺炎、风疹，MMR）、三联菌苗(白喉、百日咳、破伤风，PPT)、六联菌（疫）苗（白喉、百日咳、破伤风、流感嗜血杆菌、脊髓灰质炎及丙型肝炎）等接种有时可引起ES[4,12]。
7． 药物：使用消炎药、磺胺类、卡比马唑、大剂量青霉素、重组人白介素等。
ES发病机制
ES 发病机制尚未完全阐明，无论特发性或继发性都与免疫异常有关。体液免疫和细胞免疫异常同时存在，但前者在发病中可能起更重要作用。由于免疫功能失调，免疫监视和自身识别发生障碍，不仅可产生针对骨髓血细胞（红细胞、血小板，甚至白细胞）的自身抗体而引起相应血细胞破坏增多，还可以产生针对骨髓血细胞以外的多系统自身抗体而并发多脏器受累。因此，ES 是全身性疾病。一、抗血细胞自身抗体
1. 抗红细胞自身抗体与红细胞破坏
2. 抗血小板抗体与血小板破坏
3. 抗白细胞抗体： ES患者除上述有抗红细胞抗体和抗血小板抗体外，个别患者表现有抗白细胞抗体而引起全血细胞减少。“免疫相关性全血细胞减少症”
二、抗多系统抗体与多脏器受累
部分ES 患者也同时产生抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗ss-DNA 抗体、抗线粒体抗体、抗甲状腺素抗体、抗Sm抗体、抗促甲状腺素（TSH）受体

抗体、抗胰岛素抗体及抗磷脂抗体等。ES 发病过程中，出现2 种或多种免疫相关性疾病。
临床表现
临床表现为不同程度的贫血和血小板减少引起的出血征象, 部分患者可有黄疸、肝脾肿大
实验室检查
1．血常规：Hb、RBC有不同程度降低，PLT明显减少，大多为（10～50）×109/L，白细胞计数多正常或轻度升高，个别可减少。Ret呈轻、中度增多。
2． 骨髓象：呈增生性贫血，幼红细胞增多。巨核细胞正常或增多，以幼稚巨核细胞和颗粒巨核细胞为主，无血小板形成（成熟受阻）。
3． 直接抗人球蛋白试验（DAT）： 温抗体型AIHA，DAT 呈阳性， 其亚型分布表现为IgG+C3 型70.6%，C3型17.6%，IgG 型11.8%， 儿童均为IgG+C3 型。病情缓解后DAT 可转阴，复发后DAT又呈阳性。治疗后亚型可转化，IgG+C3 型可转化为IgG型或C3 型， 也有IgG 型或C3 型转化为IgG+C3型，但也有DAT阴性的ES 患者。
4． 冷抗体（CA 效价和D-L 抗体）测定：少数ES患者CA 效价增高或D-L 抗体呈阳性。
5． 血小板相关抗体和补体测定：ES 患者中，PAIgG 阳性率为80% ～90% 。
6． 其他自身抗体测定：38.5%ES 患者ANA 阳性，20%ES 患者类风湿因子（RF） 阳性， 甚至抗dsDNA抗体、抗ssDNA 抗体阳性，少数患者有5 型线粒体抗体阳性。
7． 其他检查：ES患者有高胆红素血症，以未结合胆红素增高为主。乳酸脱氢酶（LDH）表现为增高。有血管内溶血者，血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低或缺如，有血红蛋白尿及含铁血黄素尿阳性。
ES的治疗
治疗Evans综合征首选激素和( 或) 丙种免疫球蛋白。
强的松一般用量为1~ 2mg /kg×d- 1, 治疗有效病情稳定后可逐渐减量。激素效果欠佳者可加用丙种免疫球蛋白, 一般用量为0.4g /kg×d- 1, 连用3~ 5天。在妊娠期急性情况下可输注洗涤红细胞、血小板, 以改善贫血, 减少出血。因不宜哺乳,本病产后可用免疫抑制剂、丹那唑等治疗, 对激素、免疫抑制剂治疗均不缓解者可行脾切除术。
妊娠对Evans综合征的影响
Evans综合征在妊振期可加重，妊娠加强了网状内皮系统的吞噬功能, 加速了致敏血小板及红细胞的清除,可致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、产时产后大出血、软产道血肿、贫血性心脏病、感染、尤其是产褥期感染、胎盘早剥、内脏或展内出血等
Evan综合征对新生儿的影响
新生儿血小板有降低。此乃母体抗血小板抗体IgG经胎盘进入胎儿血循环所致。红细胞抗体亦有IgG型是否进入胎儿血循环致新生儿溶血,尚有待证实。故新生儿易致颅内或消化道出血
分娩方式选择
分娩方式的选择与妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的原则类似,如母亲分娩前血小板>50×109 /L, 则可经阴道分娩;如<50× 109="" ,="" 采用阴道分娩或剖宫产有较大争议,="">
分娩前如贫血严重, 血小板较低( < 30×109="" )="" ,="" 有皮肤黏膜出血点者,="" 应输注洗涤红细胞和血小板,以改善贫血状态,="">
妊娠合并Evans综合征的治疗
妊娠合并Evans综合征的治疗原则以皮质激素为主, 辅以支持疗法及抗感染。至于免疫抑制剂对母体及胎儿具有毒性及致畸危险,故在孕期应避免应用。药物疗效欠佳者,脾切除可使部分患者完全缓解。但孕期碑切术难度大, 易出血,且可致流产、早产，故主张在产后施行。
新生儿的处理由于母体IgG可经胎盘进入胎儿血循环, 故需经常查血色素、血小板。如新生儿有出血及溶血症状, 亦可用皮质激素治疗,以后逐渐减量。随抗体的消失, 多于出生后1一2 月内自行缓解。
由于母体乳汁内含有抗体, 故主张人工喂养。