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哈尔滨医科大学附属第四医院 廉永云
膝内翻是膝关节比较常见的畸形，典型的病史常可追溯到儿童时期，以后畸形逐渐进展，尤其 50岁以后可能进展为较严重的畸形；内翻的病因在于胫骨畸形，胫骨内侧平台骨缺损，常伴有胫骨向外侧的半脱位状态。股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张;膝关节内侧结构包括内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩。膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。
一、手术目的和原则
膝关节内翻畸形行全膝关节置换术的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正内翻畸形，稳定关节，恢复正常的膝关节活动度。行人工全膝关节置换术时，需要根据膝关节周围软组织在张力状态下内翻畸形程度决定需要手术矫正的畸形程度。
Krackow 膝内翻畸形行全膝关节置换的手术原则：
I 型(单纯骨质丢失型) :胫骨侧骨质磨损所致,无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。术中不需做任何软组织松解。
Ⅱ型(外侧副韧带松弛型) :冠状面的畸形比Ⅰ型严重,体检时畸形通常尚可矫正。术中紧缩外侧软组织结构;切除后交叉韧带(PCL) ,松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。
Ⅲ型(内侧结构挛缩型) :外侧结构正常,畸形不能或仅能部分矫正。术中需松解内侧结构直至内外侧张力平衡,重建内侧关节间隙；或者通过切除更多的胫骨部分来矫正力线。
Ⅳ型(内侧挛缩、外侧松弛型) :兼有Ⅱ型的问题,其处理方法同Ⅲ型。
Ⅴ型(骺及干骺端发育异常型) :胫骨侧发育不全,内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。力线不正可以因关节的磨损而加重,同时可并发Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型的情况。全膝关节置换时，若与胫骨的机械轴垂直截骨,内侧平台截得少,外侧平台截得多,需要松解内侧软组织结构。若外侧结构松弛,更难平衡内外侧软组织的张力;若屈膝和伸膝时韧带张力难以平衡,可使用限制性较高的假体或同时行关节外截骨。截骨时内侧截骨较外侧多一些,获得韧带张力的平衡。
Ⅵ型(骨干畸形型) :干骺端形态正常,骨畸形部位远离关节,往往系胫骨骨折畸形愈合所致。如果畸形不作处理,就需要行非常不对称的截骨(内侧少截,外侧多截) ,同时必须松解内侧结构。或者，关节置换的同时截骨矫形。
Ⅶ型(发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型) :最常见的原因是膝外翻病人胫骨高位截骨过度矫正。当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时,则同时存在骨骼和韧带的异常。
二、手术适应证
膝关节内翻畸形合并严重的晚期膝关节骨关节炎者，膝痛明显，严重影响患者日常的站立、行走功能。
三、手术操作与技巧
1. 切口与暴露: 取标准的内侧髌旁入路，其三个基本解剖标志为：股四头肌腱的近段内侧缘、髌骨上极内侧与股内侧肌附着部连线的中点、胫骨结节内缘。保留股四头肌腱近段内侧缘2mm,保留髌骨上极周围的软组织，以方便手术结束时缝合。注意保留胫骨结节内侧的软组织，术后将其缝合于髌韧带内侧缘。切除内侧半月板前角，显露胫骨平台及内侧副韧带的深层。
2.软组织平衡:
（1）轻度内翻畸形：用宽1cm的骨刀，向内侧剥离至距胫骨关节线下1cm, 内侧副韧带深层松解;切除前交叉韧带，外旋胫骨，推向股骨前侧；切除股骨和胫骨内侧的骨赘。
（2）中度内翻畸形: ① 在骨膜下松解内侧副韧带浅层; ② 切骨后内翻畸形：松解膝内侧和后侧软组织，尤其伴屈曲挛缩畸形者—松解半腱肌和后内侧关节囊; ③ 必要时，进一步松解鹅足肌腱和内侧副韧带。
（3）严重内翻畸形：严重膝内翻，外侧副韧带可过度拉伸，单纯膝内侧松解达不到软组织平衡，广泛松解内侧软组织会导致膝关节向外侧脱位。处理措施：1）外侧副韧带近端紧缩术：将外侧副韧带和蝈肌腱复合体向近端移位。这一方法具有无辅助切口、避开腓总神经及术后主动屈膝肌肉不牵拉重建的韧带等优点；2）外侧副韧带远端紧缩术：通过将外侧副韧带和股二头肌止点向远端移位，达到紧张外侧韧带的作用。在选用关节假体时，采用限制程度高的假体可以达到稳定关节的目的。
3. 截骨操作技巧：
（1）首先做胫骨初步截骨。将胫骨推向股骨前侧，截骨平面以外侧平台为依据，包括软骨厚度，外侧切除厚度约10mm（图57-3-1）。截骨平面与胫骨长轴垂直并后倾3°～5°。然后，模板测量胫骨基托型号，选择小一号的基托，向外偏移至外侧平台的截骨边缘，其旋转对线对齐胫骨结节的内中1/3交界处。切除胫骨平台内侧未被基托覆盖的多余骨质。
（2）股骨远端截骨：由于膝内翻畸形通常源于胫骨畸形，因此股骨远端的截骨作标准的5°～7°外翻截骨。在股骨远端放置截骨导向板，在膝内翻时，内侧紧贴在硬化的骨关节面上，而外侧通常与完整的软骨面贴附（图57-3-2）。
膝关节内翻畸形，首先做伸直位的平衡，然后再通过股骨假体适当的旋转获得屈曲位的平衡。股骨旋转的基本参数可以通过Whiteside 线、经股骨髁上轴线及基于股骨后髁的3°外旋联线等确定。
屈膝90°，用间隔垫片插入，测试屈曲间隙。膝内翻严重时，股骨内髁常增生，需增加外旋。以Whiteside 线确定股骨假体旋转程度，安放截骨导向板，外侧钉孔放于原先的位置，内侧钉孔抬高，使两钉孔连线与胫骨截骨面平行。
接下来 ，在截骨导向板的引导下，完成股骨的截骨。
4. 重建胫骨骨缺损：在严重膝内翻，往往伴有胫骨平台内侧的骨缺损。胫骨骨缺损是否需要重建，可以在术前的膝关节正位X线片进行判断。具体方法是：通过膝关节外侧关节线为基准，确定胫骨关节线，然后通过该关节线作胫骨长轴的垂直线，测量从关节线到内侧骨缺损底端的垂直距离。如果缺损距离小于10mm,则不必考虑重建，外侧截骨10mm即可。如果缺损大于15mm,则需要重建骨缺损；如果缺损介于10～15mm, 则需要根据具体情况决定是否重建骨缺损。
重建胫骨骨缺损的方法有：单纯骨水泥充填、骨水泥及螺钉加强、骨移植、组配式金属楔形垫片和定制假体等。
① 单纯骨水泥充填: Lotke 提出在膝内翻畸形时，将胫骨假体向外偏移，最
小程度减少缺损对假体稳定性的影响，对残留的膝内侧间隙应用骨水泥充填。
② 骨水泥及螺钉加强：根据胫骨的骨量，使用皮质骨或松质骨螺钉，将其以
外翻角度植入胫骨平台，支撑胫骨假体试模。然后用骨水泥包裹螺钉，维持胫骨托在适当的位置直至骨水泥固化。
③ 异体骨移植：对较年轻者，采用异体骨移植重建骨缺损，可以为将来可能的翻修保存骨量。将胫骨平台骨缺损处修整后（图57-3-3），取异体骨修整成形后，修复骨缺损，再用螺钉固定。螺钉需至少深入移植骨与宿主骨交界处以远20mm（图57-3-4，5,）。
④ 组配式金属楔形垫片及金属垫块：金属楔形垫片用来修复骨缺损取得了满意效果（图57-3-6）。选用的垫片或垫块及胫骨基托组配在一起，并将其放在胫骨上，直至其达到骨缺损水平（图57-3-7）。
⑤ 定制假体：定制假体应用于膝内翻畸形者较少（图57-2-16）。在先前做过胫骨高位截骨矫正术，当行全膝关节置换术时，胫骨假体柄需作一定偏移时，定制假体可以解决这一问题。但是，目前的大多数的全膝关节系统均可以提供组配式的偏心距柄，或者成型的各种型号一体化的假体。这样，定制假体在膝内翻胫骨内侧骨缺损中的应用有限。
5. 后交叉韧带的保留与否：对于轻度和中度的膝内翻畸形，后交叉韧带通常可以保留，因而选择保留后交叉韧带型假体，必要时行后交叉韧带松解以平衡膝关节。对于严重的膝内翻畸形，通常采用不保留后交叉韧带型假体。
6. 试件安装：在保留后交叉韧带时，必须先安装胫骨试件；而在不保留后交叉韧带时，首先安装股骨试件。安装试件后，首先评价屈曲位的稳定性，即屈膝90°，不能从股骨下方拔出胫骨试件为屈曲间隙不松驰；接下来观察胫骨试件是否从胫骨前方骨皮质处抬起，确定屈曲间隙不过于紧张。
7. 假体骨水泥固定：骨面冲洗干净以后，首先用骨水泥固定胫骨假体，然后固定股骨侧假体。当骨水泥完全聚合固化后，屈曲膝关节，放松止血带，电凝止血。放置一根负压引流管。逐层关闭切口。伤口用无粘性的纱布和无菌衬垫覆盖，弹力绷带从足包扎到大腿。
四、术后康复
术后镇痛。在CPM机上进行膝关节屈伸运动训练，每天6到8个小时，屈膝0°～90°，夜间使用膝关节制动支具维持膝关节伸直位。术后第3天，在双拐或步行器的保护下患肢部分负重行走练习。术后4周，术后1个月扶单拐部分负重行走，术后3个月弃拐负重行走。术后定期拍膝关节X线片复查（图
57-3-8）。
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