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温病学原著与《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典一起构成中医理论宝库的重要组成部分，是中医学的核心内容，是基础的基础。我们当中有些人认为，当前主流是创新，古典文献已经不那么重要了。我以为创新首先是中医的创新，并不是将中医变成现代医学。如果承认这个前提，就会认识到中医要创新，首先要有深广、坚实的中医基础，再适当地借助现代科学手段，才可能有所成就。要有深广、坚实的中医基础，四部原著无疑是不可或缺的重要内容。上述四部原著之中，温病学最为年轻，并包含极为丰富的内容。可以这样认为：“中医药学是伟大的宝库，而温病学原著则是其中一颗璀璨的明珠”。现在根据笔者几十年温病学教学及长期临床实践的体会，来说明温病学原著的指导意义。 一、学习 温病是一个很大的范畴，它可概括两大类（即湿热类和温热类）以及十余种乃至数十种具体疾病。面对温病临床，首先是温病的种类问题。因为不同病种，有不同的病因病机以及发生发展规律。对这样一个基本问题，并不是所有人都认识那么清楚。因此遇到一种外感病，尤其是少见外感病的出现，对它的范畴问题就会出现不同认识，甚至引起争论。“非典”的出现就是这样，当时对“非典”的中医归属，就提出不下十余种。实际上在温病学原著中，对于温病病种，早有明确的记载。例如争论的焦点之一：温病与温疫的关系问题，《温病条辨》上焦篇第一条就有明确记载：“温病者有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”吴鞠通指出了9种代表性温病病种，其中包括温疫。可见在整个温病这个大范畴中，包括“温疫”在内。换句话说，温疫就是具有强烈传染性的温热病（但温疫与瘟疫有别，后者泛指流行病，包括热疫与寒疫在内）。 非典争论的另一个焦点是关于湿热与温热问题。有人认为非典属湿温，也有人认为是温热。叶天士的《外感温热论》说：“温邪上受首先犯肺，逆传心包”。这是对以风温为代表的新感温病的典型发生发展规律的描述。另一温病学家陈平伯在他的《外感温病篇》中说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。是以风温外薄，肺胃内应；风温内袭，肺胃受病。其温邪内外有异形，而肺胃之专司无二致。”陈氏之言是对以上叶论的进一步补充。说明风温一类新感温病，肺胃是其病变中心。但湿热病（或湿温病）的发生发展，有其自身固有的特点。薛生白在《湿热病篇》中说：“(湿热)邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”从以上论述温热与湿热的条文中，可以清楚地看到二者的不同。一般温热邪从口鼻而入，首先犯肺，初起以肺的症状为主，急重者可逆传心包，一般多顺传阳明。湿热之邪虽然亦多从口鼻而入，却从膜原向中焦发展，故病变以脾胃为中心，且多膜原证，但肺的症状少。“非典”因有强力传染性，且热象显著，具有温疫的性质；但从其演变规律来看，又切近风温特点。另外温热热象重，发展快；湿热热象轻，即所谓“身热不扬”，发展慢，病变以脾胃为中心而多膜原证。所有这些特点，与“非典”并不合拍。然而在温热性质之中也确有某些夹湿现象，如舌苔腻身痛困乏以及腹泻等。但温热夹湿与湿温不同：温热夹湿是以温热为主，发生发展仍取温热规律，显然与湿温不同。故可以认为非典属于“风温疫夹湿”。 （二）提高辨证水平 1.加强对辨证纲领的理解与运用 一般医者知道温病辨证纲领是卫气营血辨证和三焦辨证，但对具体运用尚存在不少问题。如有人认为卫气营血辨证针对一般温热病，三焦辨证则是针对湿热证的。这一观点肯定不够正确。卫气营血辨证和三焦辨证纲领并不是孤立的，而是相互紧密联系的。叶天士在提出卫气营血辨证时亦随时注意到三焦辨证。如他在《外感温热论》中说：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。”此说明温病初起，病变未离上焦肺与心。又云：“斑出而热不解者，胃津亡也……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒之品，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”从这里我们可发现其讨论的是中焦和下焦的问题。“甘寒之中加入咸寒之品”是典型的治疗温病后期下焦液亏的方法。吴鞠通提出三焦辨证纲领，但在整部《温病条辨》中，又何尝离开卫气营血。这可从《温病条辨》中得知：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤主之。”这是邪在营分证治的代表性的描述。又“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，传至中焦，阳明温病也。”这是对阳明气分（腑实）的描述。《温病条辨》编写体例无论温热和湿热均按三焦分证；而且无论温热或湿热都有卫气营血的证型与治法。再来看湿热证的代表作薛生白的《湿热病篇》，书中有关于三焦的明确论述：如原文第9条“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿热蒙绕三焦……”；第10条“湿热证，初起发热，汗出胸痞，舌白不渴，湿伏中焦……”；第11条“湿热证，数日后，自利，溺赤，口渴，湿流下焦……”。也有卫气营的论述：如第2条“湿热证，恶风无汗，身重头痛，湿在表分……”，并在自注中说：“身重恶寒，湿遏卫阳之表证……”，又原文第7条“湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞神昏痉厥……”，此为气血两燔证；第32条“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分……”（第33条）等。故无论温热或湿热，辨证时均须将三焦辨证与卫气营血辨证密切结合，二者不能分离。因为卫气营血表明邪的浅深，三焦表明病变的部位。只有二者结合，才能较为精确地反映具体病情现状。 2.加强症状的分析 （1）恶寒 中医古语云：“有一分恶寒，必有一分表证”。这样一来，恶寒几乎成了表证的同义词。但只有表证才有恶寒吗?不可否认，无论风寒或风热在表，均有恶寒或恶风寒。 风寒在表：“头项强痛而恶寒”(《伤寒论》)。 风热在表：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。” (《温病条辨·上焦篇》第3条)。 表证以外的证候，也可见恶寒。 湿热在气：“头痛恶寒，身重疼痛”(《温病条辨·上焦篇》第43条)。 暑温在气：“形似伤寒，但右脉洪大而数……”(《温病条辨·上焦篇》第22条)。 湿阻膜原：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原”(《湿热病篇》第8条)。 暑伤津气：“金匮谓太阳中暍，发热而恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟……东垣清暑益气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇》23条)。 温热在气战汗：“阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。”(《温病条辨·下焦篇》19条)。 阳热过盛(火极似水)：“初病周身如冰……头痛如劈……饮热恶冷……此阳极似阴。”(《疫疹一得》)。 又《素问·至真要大论》：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。” 故恶寒一症，甚为复杂，几乎表里阴阳寒热诸证，均可伴随出现恶寒。临床遇到恶寒，须结合整体病情，认真分析，切不可简单对待。 (2)身痛 一般都把“身痛”作为风寒在表的重要标志，这无疑是正确的。 如《伤寒论》：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。” 引起身痛的因素并不限于寒邪，还可因于湿邪，阳气不足，甚至阳热过盛。 表湿：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”(《金匮要略》) 湿在肌肉：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。”(《湿热病篇》) 湿热在气：“湿聚热蒸，蕴于经络，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，名曰湿痹，宣痹汤主之。”(《温病条辨》) 邪热壅盛：“骨节烦疼，腰如被杖。骨与腰皆肾经所属，其痛若此，是热淫之气，已流于肾经，宜本方增石膏，玄参加黄柏。”(《疫疹一得》) 从上面文献温习，可知身痛可因表寒、表湿、里湿、邪热壅盛等所致。 总而言之，导致身痛，无非是经气阻滞。风热在表很少有身痛(这可从《温病条辨·上焦篇》第三条可知)，寒邪确实是引起内外疼痛的重要原因，因寒为阴邪，其性凝涩收引，易阻经气。殊不知湿邪属阴邪，易阻滞气机而出现疼痛。故“非典”身痛主要是因温热夹湿，湿阻经气所致。 3.从提纲掌握辨证要点 《伤寒论》有六经提纲：《温病条辨》不仅上中下三焦各有提纲，而每一种温病初起亦均有提纲。薛生白《湿热病篇》开首亦有湿温病提纲，并有详细的阐发，陈平伯《外感温病篇》开首亦有关于风温病的提纲等等。这些提纲是古人在大量临床实践中千锤百练提炼而成，是精华的精华，为我们临床辨证起到极重要的指导作用。举例说明。 (1)上焦温病提纲：《温病条辨·上焦篇》第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”，这是一般温病初起的提纲。 注：首先突出了温病脉的特点，动数乃阳热之脉；脉不缓不紧是与太阳伤寒、太阳中风之脉相鉴别，从而更突出了温病脉的特点；微恶风寒而无身痛，显然又与伤寒恶寒重而有身痛不同；咳嗽而不喘，又与伤寒初起可有“恶风无汗而喘”相鉴别。再加上尺肤热，午后热甚等症状，自不难辨证了。 (2)中焦温病提纲：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。” （《温病条辨·中焦篇》第1条） 注：一般对阳明腑实的辨证，往往将注意点集中在大便不通上。大便不通并非辨证要点。老年人习惯性便秘多属血虚肠燥，相反地表现为“热结旁流”的腑实，反见便溏；而“舌苔老黄，甚则黑有芒刺”则是决定性的辨证要点；另腹满痛拒按，脉沉实亦为辨证关键。 (3)湿温提纲：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后热盛，壮若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。” （《温病条辨·上焦篇》第43条） (4)湿温提纲(薛生白《湿热病篇》第1条)：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。” 注：以上两条均为湿热证提纲，出自两位温病学家之手。午后热甚，身热不扬，胸脘痞闷及舌苔白腻，口不渴或口渴不引饮为辨证眉目；其中二者都提到恶寒，乃因湿阻气机，卫阳不能外达所致，须与风寒在表之恶寒相鉴别。 (5)下焦温病提纲：“风温，温热，温毒，冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”（《温病条辨·下焦篇》第1条） 注：温病发展到下焦，多为阴液严重匮乏，即肝肾液亏阶段。口干舌燥，甚则齿黑唇裂，尤其是“齿黑”（即牙齿发暗而无光泽），是伤及肾阴的证据；提到的“面赤”非阳明之“缘缘正赤”，而是局限性的颧赤或颊赤。最后再根据脉决定治法：脉仍沉实，表明阳明腑仍有实邪，故仍须采取先攻后补；如脉见虚大，表明脉证相符，可用加减复脉汤滋养下焦阴液。 从以上可见提纲中提出的要点，是古人在长期临床实践中凝聚的经验结晶，可以作为我们临床辨证论治的眉目。 4.温病临床中的舌诊与脉诊 温病临床一般重视舌诊，一些温病学家对舌诊的研究与发展作出了重要贡献。叶天士：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之……若未见此等舌，不宜用此等法。”（《外感温热论》12条）又：“若黑苔而滑者，水来克火，为阴证，当温之；若见缩短，此肾气竭也，为难治，欲救之，加人参五味子，免希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之” （同上第24条），以上是根据舌诊来决定邪气性质的典型例子。但有时当以脉诊为首要：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚则鼻孔煽者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参”（《温病条辨·上焦篇》第8条），此条说明当需要了解津气亏损的程度时，脉象就成了敏感的指标。此外，在温病原著中，也有不少胸腹切诊，验斑疹白PEI，验齿等记载，对温病临床辨证同样具有重要意义。 (三)提高治疗水平 1.首先对温病治疗大法的了解 卫气营血治法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角，玄参，羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”（《外感温热论》第8条） 三焦治法：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”（《温病条辫·治病法论》） 2.大法之中有细则 如气分证与清气法远不限于白虎汤证。 （1）无形气分热盛：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”（《温病条辫·上焦篇》第7条） （2）热郁胸膈：“太阴温病，得之二三日，舌微黄，寸脉甚，心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”（《温病条辫·上焦篇》第13条） （3）气分兼表：“手太阴暑温，如上条证，但不出者，新加香薷饮主之。”（《温病条辨·上焦篇》第24条） (4)兼毒或温毒：“温毒咽痛喉肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿……普济消毒饮主之。”（《温病条辨·上焦篇》第18条） (5)湿热在气：有关证甚多，如五个加减正气散证，三石汤证。 (6)湿热在下焦气分：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。”（《温病条辨·下焦篇》第55条） 3.下法的多样性 《温病条辨》在伤寒三承气汤的基础上提出多种下法。 （1）重证重下：大承气汤(中焦篇第1条)； （2）轻证轻下：小承气汤(中焦篇第3条)； （3）热结旁流：调胃承气汤(中焦篇第7条)； （4）热结液竭：增液汤(中焦篇第11条)； （5）热结液亏：增液承气汤(中焦篇第17条)； （6）热结兼气液两亏：新加黄龙汤(中焦篇第17条)； （7）热结兼痰热壅肺：宣白承气汤(中焦篇第17条)； （8）热结兼邪闭心包：牛黄承气汤(中焦篇第17条)； （9）热结兼小肠热郁：导赤承气汤(中焦篇第17条)； （10）三焦俱急：承气合小陷胸汤(中焦篇第10条)； （11）阳明蓄血：桃仁承气汤(下焦篇第21条)。 4.滋阴保津思想 上焦篇银翘散证就反映了保津思想。其在方论中说：“温病者精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”及时祛除上焦之邪，不犯中下焦，避免诛伐无过而伤及中下；同时用鲜芦根汤煎以清热生津。均是保护津液的苦心。在上焦就注意保津若此，下焦篇更是以滋阴保津为重心，大定风珠，专翕大生膏等方，使滋养精血法达到了登峰造极的地步。 5.提高制方选药的水平 中医内科亦称方脉，儿科称为小方脉，反映切脉开方成为中医看病的基本形式。但方开得如何，却大有学问。当然首先要辨证准确，使处方有鲜明的针对性；其次要选方用药贴切，配伍得当。随意堆上几味药绝不能成为好方，也绝不会取得好的效果。有关处方方面，经典原著为我们树立了典范。 （1）外感病解表，在《伤寒论》中用麻黄（麻黄汤）与桂枝；在温病多用荆芥穗、薄荷、桑叶、菊花（银翘散，桑菊饮）。这并非是随意的，而且一般也不能相互替代。配伍有深刻的理论依据：这两类解表药不仅有辛温辛凉的不同，更重要的是有病因病机病位以及药物归经的差异。风寒外感，邪犯皮毛（足太阳膀胱经），麻桂辛温发汗，解皮毛之邪，针对寒在皮毛之表实证；而且二药均走足太阳膀胱经。风热外感表证，邪在手太阴肺经，叶天士、吴鞠通对这一点均有明言。芥薄桑菊多为辛凉之品（荆芥穗除外），更重要的是俱走手太阴肺经，主要是宣散肺经之邪，而不是发汗。如果温病用麻桂发汗，则是误汗，必生后患；伤寒用芥薄桑菊也是南辕北辙，难收应有效果。 （2）邪有浅深，清法原则有异。温病邪初入气分，常无形热盛，叶吴二氏主张“清泄气分”，即清中寓透，故吴鞠通称白虎汤为“辛凉重剂”（生石膏辛甘大寒）。但不同于辛凉解表。而且不主张早用黄连等苦寒药。等到邪热深入脏腑，里热深重时则用黄连解毒汤、三黄石膏汤等泻之于内。 （3）清营时透热转气有讲究。叶天士说：“入营犹可透热转气”，入营是入血之初，邪仍偏无形，尚有透达的可能性。故在清热凉营的同时，还须注意导邪外出。但对“透热转气”各人各有理解。有人主张用包括解表药在内的透解药，将邪透至气分，再予解除。这种观点不够正确。邪已入营，病已自阳分传入阴分，当以清热凉营为主，只是在选药及配伍上，注意清中有透，避免凉遏，以防深入血分。吴鞠通的清营汤实际上已对此作出诠释。方中犀角、元参、金银花、连翘均为清中有透之品。 （4）凉血注意活血。叶天士云：“入血就恐耗血动血，直需凉血散血”。入血邪已最深，去表已远；且无形之邪已与有形之血相结合，难以透解。故不再提透邪问题，而是强调凉血与活血。凉血消除血热，可以保护营阴；凉血亦即宁血，可以防止出血。热与血相结合，最易夹瘀，故要注意活血问题。 （5）方药加减有新意。在《温病条辨》中，吴鞠通除制订大量新方以外，还引用经方，并结合温病的特点，予以灵活机动的加减，为后人运用经方树立典范。例如伤寒有痞证结胸，温病亦有。当温病出现此类证的时候，吴氏亦引用仲景小陷胸汤及半系夏泻心汤，但作了相应的加减。例如暑温出现痞证时仍用仲景半夏泻心汤，但去原方的参夏姜枣草甘温之品，加枳实、杏仁。这是因为伤寒痞证乃因误下所致之虚痞，故化痞佐甘温扶中之品；暑温痞证乃自然出现的实痞，故减甘温避免恋邪助热，再加杏仁枳实以加强破结化痞之力。 又《伤寒论》的炙甘草汤治疗气阴两虚脉结代。吴氏去其中的参桂姜枣之甘温，加芍药，变成滋阴养血的治疗下焦液亏的加减复脉汤。又陶节庵的黄龙汤用于阳明腑实而兼气血两虚的扶正攻下之剂。该方是以大承气汤加参归草而成。正虚邪实时似嫌攻下过猛，尤其是温病多伤阴，嫌此方滋阴药不足。吴氏当温病应下失下、正虚不能运药之时，将此方加以变通，大承气汤改为增液承气汤，大大缓和了攻下之力，用人参海参与当归益气血通经络，用姜汁宣通气机，以代枳朴之用。类似的例子甚多，不胜枚举。 （6）湿温病治疗中“通阳法”的运用。叶天士说：“（湿）热病救阴犹易，通阳最难。通阳不在温而在利小便”。在湿热病的治疗中，经常需要运用通阳法，这是治湿的关键步骤。通阳即宣通阳气，采用一些辛温或辛苦温之品，宣畅气机，通利三焦，以达到利小便的目的，使湿邪有出路。因为湿为浊阴之邪，小便是主要出路。故古人云：“治湿不利小便，非其治也”。但如果简单地加几味利水药，往往难以达到目的，必须在宣通三焦的前提下才能实现。至于用药如杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗、厚朴、半夏等，一些治湿名方如三仁汤、藿朴夏苓汤等都包含这类法与药。 (四)从经典原著学习中看医学发展脉络 在经典原著的学习中，我们可以清楚地看到其中发展脉络。在早期的经典著作中，提出许多重要的观点，这些观点，往往给后人以很大启发，起到指导性的作用，其重要性就在这里。但因为是早期作品，有一些内容往往是不够全面的，这就要发展充实，就给我们留有很大发展空间。在温病学原著中，处处可以发现这样的脉络。吴又可《温疫论》是第一部有关温疫的著作，也是第一部温病专著，为温疫（主要是湿热疫）的辨证与治疗提出一些新的观点与方法，尤其对关于病因学的发展作出了重要贡献。但他所提出的“九传”，有特定的范围，都是以半表半里的膜原为出发点，范围有一定局限，而且显得不够精细，故后人宗之者少。待到叶天士卫气营血辨证之出，它涵盖面广而具体，故被广泛地接受与运用；后来吴鞠通又在卫气营血辨证的基础上提出三焦辨证，使温病辨证系统更为全面。 叶天士《外感温热论》是温病学的奠基之作。他提出的重要原则与规律，至今仍在起到重要的指导作用。而吴鞠通忠实地继承并发展了叶氏理论，并加以具体化，为温病学的推广作出重要贡献。 但吴鞠通的《温病条辨》并没有把温病学发展到头，吴氏以后的作品又有多方面的发展。例如在《温病条辨》中吴氏提出了白虎汤的适应证（上焦篇第7条）及其禁忌证（上焦篇第九条），从正反两方面提出这一治温要方的正确应用。但他所提出的白虎汤“四禁”，即脉浮弦而细，脉沉，不渴，汗不出等。这些禁忌对应用白虎汤原方来说，无疑是完全正确的。但我们也完全有可能冲破这些禁条，使这一治温要方有更大的应用范围。关于这方面，后来的俞根初的《通俗伤寒论》为我们作出了榜样。如果气分热盛夹湿而不口渴，纯用白虎汤不宜，而俞氏的“新加白虎汤”（鲜荷叶、薄荷、生石膏、知母、益元散、桑枝、竹叶、芦根、灯芯）治疗此证成为可能；又例如阳明经热的同时，兼有阳明腑证，即所谓经腑同病，而脉象沉者，纯用白虎汤亦不相宜。但如果采用俞氏的白虎承气汤（由白虎汤合调胃承气汤组成）经腑双解，正合此证。这种例子亦不胜枚举。 |
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