三 仁 汤

三 仁 汤 (《温病条辨》卷1) [组成] 杏仁五钱(12g) 飞滑石六钱(18g) 白通草二钱(6g) 白蔻仁二钱 (6g) 竹叶二钱(6g) 厚Sb--钱(6g) 生薏苡仁六钱(18g) 半夏五钱(10g) [用法]甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服(现代用法：水煎服，日3 次)。 [功用]宣畅气机，清利湿热。 [主治]湿温初起及暑温夹湿证。头痛如裹，恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，午后身热，口干不渴，或渴不欲饮，痞闷胀满，或胀或痛，纳差泛恶，便溏不爽，小便短赤，面色淡黄，舌苔白腻，脉弦细而濡等。 [病机分析] 本方证属湿温初起，湿重热轻,卫气同病之候。肺主气属卫，卫阳为湿邪阻遏，故现恶寒。湿郁卫表，清阳被阻，故头痛如裹，即叶桂所谓“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清”(《外感温热论》)。热处湿中，为湿所遏，故虽发热而身热不扬。湿热交蒸，湿为阴邪，其性粘滞，湿遏热伏，阻滞三焦，留恋气分，其发热以午后为甚。湿性重着，客于肌表，故身重肢倦。湿浊中阻，津不上承，故口干而不欲饮。湿遏气机，中州运化失常，故痞闷腹胀，纳差泛恶，便溏不爽。湿热内蕴，故小便短赤。舌苔白腻，脉弦细而濡，均为湿热之象。 [配伍意义] 本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。吴瑭曾云：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化”(《温病条辨》卷 1)。湿邪伤人，常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多，若仅施以苦辛温燥之剂，每易助热化燥，如纯用苦寒清热之品，易致脾伤湿留，、惟宜芳香苦辛，轻宣淡渗，宣畅气机，分解湿热。本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即开上。黄元御云：“肺主藏气，降于胸膈而行于经络，气逆则胸膈闭阻而生喘咳，脏病而不能降，因此痞塞，经病而不能行，于是肿痛。杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开痹而止喘，消肿而润燥，调理气分之郁，无以易此”(《长沙药解》卷3)。白蔻仁辛温，芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，振复运化水湿之机，此即畅中。薏苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。陈嘉谟云：“薏苡仁，去湿要药也”(《本草蒙筌》卷1)。三仁分入三焦，宣发肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿祛热清。湿热交阻，下焦水道不利，宜清宜利，而且治湿不利小便，非其治也，故配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，其中滑石兼能解暑，竹叶轻灵透发，既可利湿，又能清透湿邪所化之热，使热透于外，湿渗于下，三药共为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，对呕恶尤为适宜。厚朴行气化湿，对湿困中焦，脘闷纳呆，恶心呕吐均宜。二药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。原方用甘澜水煎，乃取其甘淡质轻灵动，有利于渗湿。徐大椿云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”(录自《临证指南医案》卷5)。本方药性子和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除，诚为湿温湿重热轻之证的良方。 本方选用轻灵宣畅利窍之品，集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体，更兼以宣展气机，使上焦津气畅行无阻，中焦水湿运化自如，下焦湿邪自有出路，体现了以除湿为主，清热为辅的立方宗旨。 本方因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁作方中君药，故方名“三仁汤”。 [临床运用] 1．证治要点 本方主治湿温初起，或暑温挟湿，湿重于热之证。临床以胸闷，午后身热，体倦身重，脘腹不适，舌苔白腻，脉濡为证治要点。 2．加减法 湿温初起，卫分症未罢，有恶寒现象者，可加藿香、香薷、佩兰以解表化湿。若湿重于热，症见呕恶，脘痞较重，舌苔垢腻，可加苍术、石菖蒲、草果以芳 化燥湿。若热重于湿，症见身热口渴，满闷，心烦呕恶，或汗出不解，、继而复热，邪热尚不深重者，可加连翘、黄芩、黄连以清热祛湿。若热盛湿阻，症见高热，汗多，身重，面赤，口渴，心烦，可去半夏、厚朴，加生石膏、知母、苍术以泻火兼除湿。若热盛伤津，症见口渴，唇焦，苔黄而干，舌边尖红，可去厚朴、半夏，加天花粉、麦冬以生津止渴。 3．本方现代常用治浅表性胃炎，胃窦炎，急、慢性结肠炎，黄疸型肝炎，肠伤寒，肾盂肾炎，布氏杆菌病，关节炎等见有湿热证候者。 。‘． [使用注意] 湿温初起，邪气留恋气分，病势虽缓而缠绵难愈，稍有失治，常可变生坏病或迁延时日，故吴瑭提出三点禁忌：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”唯以辛苦芳香，轻宣淡渗之法，宣畅气机，利湿清热，方属惬当。这里所说禁汗，主要是指湿温病初起不可误作伤寒而投辛温发汗解表，否则可致心神受伤，并不排除宣化表湿之法以解在表之湿邪，故既有不可汗之告诫，．复有得汗始解之治法。诚如喻昌所说：“凡治湿病，禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也。湿家不可发汗，以身本多汗，易致亡阳，故湿温之证，误发其汗，名曰重暍，此为医之所杀，古律垂戒深矣。其久冒风凉，恣食生冷，乃至以水灌汗，遏抑其阳者，不微汗之，病无从解。《内经》谓：当暑汗不出者，秋风成疟，亦其一也，不当汗者反发其汗，当微汗者全不取汗，因噎废食，此之谓矣”(《医门法律》卷4)。所说禁下，主要是不可误作腑实而早予攻下，否则可致脾气下陷，湿热内渍而生变。若湿热化温，与燥屎结于肠道时，亦当用下法，但湿热内结的下法宜轻宜缓，诚如叶桂所说：“此多湿邪内搏，下之宜轻”(《外感温热论》)。所说禁润，主要是指不可误认为阴虚而滥用滋阴，否则可致湿浊中阻而胶结难解，若后期化燥阴伤者，亦可用滋阴之法。本方是宣、化、利并举之剂，常有邪尽遂伤气阴之虞，故中病即止，不宜久服，若湿已化燥者，亦不宜使用。 [源流发展] 三仁汤之名，首见于吴瑭《温病条辨》卷1，原书云：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤虽为吴氏治疗湿温病在上焦的主方，但从该方的组方思路及药物选择来看，则可溯源而至叶桂医案。有报道云：“在《指南》(按：指《临证指南医案》)与《未刻本叶氏医案》中，运用三仁汤竟达60余案。其中与《条辨》 (按：即《温病条辨》)三仁汤8味药物相同7味的有2案，相同6味的有6案(其余均为相同4—5味)……。这8案，都是吴鞠通制订三仁汤的主要依据(1j，，。叶氏治湿，对湿阻上焦者，多用芳香淡渗之品开肺气，通膀胱；对湿滞中焦者，常以苦温燥湿之品以运化之。如《临证指南医案》卷5。湿．冯案载：“舌白，头胀，身痛，肢疼，胸闷，不食，溺阻，当开气分除湿，飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草。”同卷湿门又载：“某，汗多身痛，自利，小溲全无，胸腹白疹，此风湿伤于气分，医用血分凉药，希冀热缓，殊不知湿郁在脉为痛，湿家本有汗不解。苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草。”将二方合二为一，去茯苓，即三仁汤的七味药缺厚朴。而厚朴又为叶氏治湿的常用药。综观《临证指南医案》湿门中52案内，应用厚朴者竟高达18案。从《温病条辨》所阐述的适应证来看，也正是叶氏医案中所述之证。而吴瑭《温病条辨》 三仁汤的原文和自注中一大段文字，亦可由《临证指南医案》卷5邵新甫的按语中觅得原始依据：“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸人，气分先阻，上焦清肃不行，输化之机，失于常度，水谷之精微，亦蕴结而为湿也……人身一小天地，内外相应，故暑病必挟湿者，即此义耳。……地卑气薄，湿胜热蒸，当此时候，更须防患于先……盖暑湿之伤，骤者在当时为患，缓者于秋后为伏．气之疾。其候也，脉色必滞，口舌必腻，或有微寒，或单发热，热时脘痞气窒，渴闷烦冤，每至午后则甚，人暮更剧，热至天明，得汗则诸恙稍缓，日日如是……然是病比之伤寒，其势觉缓，比之疟疾，寒热又不分明，其变幻与伤寒无二，其愈期反觉缠绵，若表之，汗不易彻，攻之，便易溏泻，过清则肢冷，呕恶，过燥则唇齿燥烈。每遇秋末，最多是症……不比风寒之邪，一汗而解，温热之气，投凉即安。夫暑与湿，为熏蒸粘腻之邪也，最难骤愈，若治不中窍，暑热从阳上熏，而伤阴化燥，湿邪从阴下沉，而伤阳变浊，以致神昏耳聋，舌干龈血，脘痞呕恶，洞泄肢冷，棘手之候丛生，竟至溃败莫救矣。”可以说，吴瑭是汲取了叶桂的经验，并结合自己的体会而创立了三仁汤。由于叶桂临证往往信手遣药而不名方，使人不易效法。三仁汤的问世，对继承叶氏的经验，推动温病治疗学的发展，具有积极的意义。 三仁汤所揭示的芳香宣透、行气化湿之法，已成为后世治疗湿温初起湿重热轻证的基本治法。参照此方化裁出新者不乏其例。如方出《医原》卷下，名见《湿温时疫治疗法》的藿朴夏苓汤，就是在三仁汤的基础上，去滑石、竹叶，加藿香、猪苓、茯苓、泽泻而成，原治“湿气内蕴，氤氲浊腻”等证，现多用治湿温初起邪遏卫气之证，成为化湿解表的代表方。《感证辑要》卷4和解之剂中亦有一首藿朴夏苓汤，与本方相比，组成上少通草，多豆豉一味，解表之功尤胜一筹。庆云阁《医学摘粹》尚有一首三仁汤，该方以轻清宣散之桑叶易吴氏方中温燥之厚朴，主治湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身热，脉浮虚者。 三仁汤的剂型，除传统汤剂外，尚有成药三仁合剂方便使用(《重庆市中药成方制剂标准》1965年版)：每ml含生药1g，每瓶装100ml，口服，每次20—30ml，每日3 次。 [疑难阐释] 1。关于“恶寒” 《温病条辨》三仁汤自注说：“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，而非伤寒矣。”从此段文字分析，前面说有“头痛恶寒，身重疼痛”的表证，后又说“非伤寒”，这里所说的“头痛恶寒”是湿热病邪遏郁肌表的卫分证。表证具有恶寒、头身疼痛等临床表现，感邪之初，伤寒和湿温病均可出现，吴瑭自注所言“头痛恶寒，身重疼痛”，当是湿温病表证的具体表现，这种表现与伤寒表证是不同的：①太阳伤寒多在冬季发病，为风寒之邪外袭所致。本方证候发病多在长夏湿盛之际，乃感受湿温病邪所致。②太阳伤寒头痛较重，恶寒发热亦较剧，还多见周身骨节疼痛。本方证候头痛较微，以头胀为主，其发热以“身热不扬”为特点，其身痛亦较太阳伤寒轻，而以周身困重为主。③太阳伤寒病来势较急，去之亦速。本方证候病势缓，去之亦缓，病程较长。即吴瑭所云“病难速已”。④太阳伤寒或无汗或出汗较多，汗出而热解，热退而邪去，脉浮或脉浮紧。本方证候是若有汗出则量少而粘，脉象浮而细软或濡。这些表现与伤寒之发热恶寒自是不同，不可混淆。从三仁汤的使用情况分析，有无邪在卫分均 可使用，不必强求“恶寒”一症。 2．关于气化与湿化 气化是指三焦之气的流行宣化。三仁汤的组方宗旨在于宣畅气机，使气化则湿亦化。气化功能主要关乎肺、脾、膀胱(肾)，肺的宣降功能自如，脾的运化功能健全，膀胱气化功能正常，则湿邪自无容身之所。湿邪阻滞，势必影响有关脏腑的气化功能。本方之所以能治湿热病湿邪偏重，是因为其组方立意注重调整气化功能，宣化于上，运化于中，渗利于下，达到除三焦之湿的目的。不仅可用于湿温湿胜热微之证，亦可用于内伤杂病气机不畅，湿热阻滞者。 3．关于湿热与阴虚 湿温湿遏热伏，午后身热，状若阴虚，但并非阴虚。阴虚证常见舌红少苔，或两颧发赤，五心烦热，口干喜饮。此证反见“舌白不渴”，“面色淡黄”，自然不是阴虚。湿温病缠绵，病难速已，惟宜芳香苦辛，轻宣淡渗，使湿热分消。若以为阴虚而用滋阴之品，湿为粘滞阴邪，二阴相合，以柔济柔，遂成痼结不解之势，务予注意。 … 4．关于祛湿与清热 湿热病，湿热胶结，湿郁热蒸，弥漫于三焦，热处湿中，极难速愈。由于热以湿为依附，湿不去则热难清，故祛除湿邪，使湿热分离，乃是治疗湿热病的关键。对湿恋气分，郁遏不达者，不可以苦辛温燥之剂化湿，以防其热益炽。对于湿热并重之证，虽可投苦寒之品以清其热，然又不可过用苦寒直折其热，以防伤及脾阳，以致湿不得解。故本方选用滑石、通草、薏苡仁、竹叶既清热又能祛湿之品，而厚朴、半夏燥湿，又以清热药抑其性，终达热清湿祛终之目的。 5．关于治上焦与治中焦 三仁汤由宣畅气机、化湿、燥湿、利湿药组成。湿热病证，有偏于上焦、中焦、下焦的不同病理机转，吴瑭在三仁汤后自注：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，以湿为阴邪故也，当于中焦求之”(《温病条辨》卷1)。三仁汤列于上焦篇，那么三仁汤到底是偏治何部位湿热病证呢?从吴瑭本意来看，本方既列于上焦篇，当属治疗上焦湿热之剂无疑。上焦湿热证候发生于湿温初起阶段，由湿热邪气自口鼻而人，侵袭于肺，肺气宣降失司，以致卫外功能失常，水液代谢障碍引起。临床以恶寒发热，身热不扬，头身重痛，脉濡等为主要特征。因湿邪为患，易伤脾胃，故又兼见胸闷脘痞、纳呆不饥等症。吴氏所述三仁汤主治证候与此基本一致。 ． 湿温治法，病在上焦者，以宣肺化湿为主；病在中焦者，以疏运化湿为主；病在下焦者，以渗利祛湿为主。由于湿热之邪易于弥漫三焦，故以上治法常兼施并用。‘观三仁汤之配伍，虽宣上、畅中、渗下三焦同治，以兼顾湿邪弥漫之特点，但重点却在宣开上焦肺气一一吴氏组方首先用杏仁五钱。因肺为华盖，其位最高，主一身之气，外合皮毛，肺气宣通，则气行湿化，内外之湿自可分消。吴氏对三仁汤的作用阐述得很清楚： “三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”(《温病条辨》卷1)。据此可知，三仁汤立方宗旨重在宣畅肺气，而不在调治中焦。 但是亦有认为三仁汤偏治中焦病变者，如秦伯未云：“三仁汤为湿温证的通用方，它的配合，用杏仁辛宣肺气以开其上，蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通以降其中，苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下，虽然三焦兼顾，其实偏重中焦”(《谦斋医学讲稿》)。湿热病以脾胃为病变中心，上焦证候最少，且病势不显，即使是疾病初起阶段，亦可有中焦症状。三仁汤本为轻宣淡渗之剂，方中既有蔻仁、半夏、厚朴之化湿畅中，又有苡仁之健脾利湿，而杏仁的配伍，又取气化湿亦化之义，故湿温邪留气分，病在脾胃，湿邪偏胜者投之，亦甚合拍。因此，无论是病在上焦，还是病在中焦，只要是湿重热轻之证，均为本方的适用对象。 6。关于甘澜水 甘澜水在《金匮玉函经》作“甘烂水”，又名劳水，即把水放在盆内，用瓢将水扬起来，倒下去，如此多次，待水面上有无数水珠滚来滚去即成。《伤寒论》65条茯苓桂枝甘草大枣汤后云：“作甘澜水法，取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”而甘澜水的应用最早见于《内经》半夏秫米汤。三仁汤何以对用水如此讲究呢?从甘澜水功能来看，《本草品汇精要》引《名医别录》云：“甘烂水，主霍乱及人膀胱，治奔豚药用殊胜。”刘文泰并说：“仲景治奔豚之药用甘烂水煎，以杓扬之而缓其奉然之性，故曰甘也。水上有珠数千颗相逐，其光灿然，故151 烂也。盖肾属水，恐水从类而助邪，故扬之使其无力不能助矣”(《本草品汇精要》卷 6)。甘澜水还能“使水气下行，不再上逆”(中医研究院《金匮要略语译》)。同时将水反复扬之，也“可去其水寒之性”(李培生主编《伤寒论讲义》)。从所治病证看，本方主治湿热为患病证，用方目的是使湿热分消。利用甘澜水的下走之势，可促使湿邪外泄，加强其他利湿药物的作用。 7．关于禁汗 湿温初起，头痛头重，恶寒，倦怠，身体困重，乃因湿伤肌表，卫阳被遏所致。从其症状表现来看，既与太阳病的表实证相似，亦有类于温热病的卫分证。但在治疗上由于湿为阴邪，其性粘腻，非若寒邪之用辛温一汗可解，温邪之用辛凉一表可退。若误发其汗，则湿热蒸腾于上，蒙蔽清窍，出现神昏、耳聋、目瞑等变证。然而由于湿热现在肌表，舍解表之法，又不能除在表之邪，叶桂提出“在卫汗之可也” (《叶香岩外感温热篇》)。《薛生白湿热病篇》云：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，头不痛者，去羌活。”从其选药来看，均是解表发汗之品。看来，湿温初起，邪在肌表，汗法在所必需，但当以微汗为是。吴瑭提出禁汗，只不过是禁用辛温大发其汗。在具体用药时，结合湿热合邪特性，宜选用轻清透达、芳香宣化之品，如藿香、佩兰、香薷、芦根、竹叶、大豆黄卷、牛蒡子之类。 8．关于禁下 湿温病侵犯脾胃，致中焦气机不畅，升降失调，出现脘腹痞满，胀闷不舒，大便失常，切不可误以为胃肠腑实而投苦寒攻下，否则致脾阳受损，脾气下陷，遂致洞泄不止。但若湿热化燥，胃腑结实，或者湿热挟滞，交阻胃肠，此时又当及时攻下。王士雄说：“惟湿未化燥。腑实未结者，不可下耳，下之则利不止。如已燥者，亟宜下夺，否则垢浊熏蒸，神明蔽塞，腐肠烁液，莫可挽回”(《温热经纬》薛生白湿热病篇)。薛雪对湿热化燥，邪结胃腑而成阳明腑实者用承气汤急下存阴，而吴瑭对湿热病证有腑实证者亦用通下法。《吴鞠通医案》卷1湿温篇中载王某一案：非温热而乃湿温，先用生姜泻心汤、玉女煎合犀角地黄汤。因面赤，舌黄大渴，脉沉，肢厥，十日不大便，转矢气，谵语，下症也，先用小承气汤，又用调胃承气汤、增液承气攻下，后用复脉法治之而愈。可见湿温并不一概禁下。 9．关于禁润 湿温病邪在卫气，常出现午后身热，状若阴虚，这是由于湿为阴邪，自旺于阴分所致。由于湿热内蕴，气机郁滞，不能敷布津液上承，尚可见有口渴。此种口渴是渴不多饮。若误以为午后热甚为阴虚征象，口渴为津液耗伤，而投柔润之 品，两阴相合，必将造成病邪胶结难解之势。所以吴瑭告诫后人对于湿温病当禁润。但禁润也不是绝对的。假若湿热化燥，耗血动血，阴液劫伤时，滋阴法又当应用，如《薛生白湿热病篇》35条：“湿热证，口揭，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞，宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。”显然，湿温禁润并非一成不变的清规戒律。若湿邪停滞者，固不可妄投柔润，以免助邪。在具体应用时，对柔润之品，不宜用滋腻性太强者，一般可选用麦冬、玉竹、石斛、沙参、芦根等。 [方论选录] 1．华岫云：“湿为熏浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运，虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。然雾露雨湿，亦必由地气上升而致。若地气不升，则天气不降，皆成燥症也，何湿之有?其伤人也，．或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即人于脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者佐以温药，兼热者佐以清药，此言外受之湿也。然水流湿，火就燥，有同气相感之理，如其人饮食不节，脾家有湿，脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿，亦渐次人于脏腑矣。亦有外不受湿，而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物，治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治，若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪，必易于化热，若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必患湿热、湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪，不易化热，若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症。人身若一小天地。今观先生(叶桂)治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。” (录自《临证指南医案》卷5) ’ 2．吴瑭：“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之物偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》法治之，不知从何处学来，医者呆，反名病呆，不亦诬乎!再按：湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，．以湿为阴邪故也，当于中焦求之。”(《温病条辨》卷工) 3．南京中医学院：“本方用杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气。蔻仁芳香苦辛，能宣中焦，和畅脾胃。苡仁甘淡，益脾渗湿，疏导下焦；配以半夏、厚朴苦温除湿；通草、滑石、竹叶清利湿热；共成宣化畅中，清热利湿之功。 湿温初起，邪气留恋气分，形成湿遏热伏之象，若仅与苦辛温燥之剂以化湿，则热 益炽，或单用苦寒直折其热，则湿仍留，惟宜芳香苦辛，轻宣淡渗，流畅气机之品，使三焦宣畅，湿热分清，尤其是湿甚于热者，最为得当。至于暑温挟湿而用此者，亦属同一机转。”(《中医方剂学讲义》) 4．成都中医学院：“这是用治湿温邪留气分，湿胜热微的方剂。其证头痛恶寒，身重疼痛，与伤寒表证近似，但伤寒表证，其脉当浮，此证脉弦细而濡，则非伤寒脉象。再者，此证与伤寒表证虽然都有恶寒见证，但恶寒的程度亦略有不同。此证是阳为湿遏而恶寒，仅微有恶寒现象，不如伤寒伤于表的恶寒剧烈；湿留肌肉，则身重疼痛，阻碍清阳上升，反为湿浊蒙蔽，故头昏重痛；脾为湿困，湿阻中焦，运化失司，故胸闷不饥；午后气温较高，体内热邪得天时之助，则湿热交蒸而午后身热；至于苔白不渴，面色淡黄，又为湿胜热微的确据。方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化湿，与厚朴、半夏同用，燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石；通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热。数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳香燥湿于中。上述三组药物，分而言之，各有用意；合而观之，则辛开芳化，亦为除湿而设。然本方为治湿温的常用方，湿重于热者宜。”(《中医治法与方剂》) 5。湖北中医学院：“本方主治湿温初起，湿重于热者。盖湿为阴邪，其性氤氲粘滞，湿热留恋气分，交蒸不解，形成湿遏热伏之象。此时，若仅以苦辛温燥之品以化湿，湿虽去而热愈炽，若单用苦寒之剂以清热，热虽清而湿仍留，惟宜投以芳香苦辛，轻宣淡渗之品，使湿热分消．而病可愈。本方以‘三仁，为主药，其中杏仁苦温，能轻开上焦而宣畅肺气，肺主一身之气，为水之上源，气化则湿化；白蔻仁芳香苦辛，具行气化湿之功，可宣畅中焦而和脾胃；薏苡仁甘淡，能渗利湿热，以疏导下焦，使湿热病邪从小便而去。半夏、厚朴能行气化湿，消胀除满，合白蔻仁以畅中和胃；竹叶、通草、滑石淡渗利湿，助薏苡仁清利湿热。诸药合用，宣上、畅中、导下之功俱备，用之可使清气升，浊阴降，热透于外，湿渗于下，弥漫三焦之湿热得以分解，是湿温初起之主要方剂。 又湿温初起，忌用发汗、攻下、滋阴等法。误用辛温发汗，可致湿热上蒙清窍；攻下过早，易损脾胃阳气；误用滋腻柔润之品，更使湿热滞着不化。此即吴氏所谓湿温初起治疗上的三大禁忌。但必须注意，所谓“三禁”，乃就湿温初起的辨证而言，要防止 “三误”，就必须以“舌白不渴”、四字为特点，抓住这一关键，再四诊合参，全面分析，方能正确使用三仁汤，而不致为疑似症状所迷惑而误投方药。”(《古今名方发微》) [评议] 华岫云结合其师叶桂的经验，认为湿阻上焦者，宜开肺气，通膀胱。吴瑭提出，肺主一身之气，气化则湿亦化。两者皆以宣肺化湿为论治重点。关于方中君药，诸家均认为是杏仁、白蔻仁、薏苡仁，但三仁之中尤以杏仁为重要。至于本方所治病证，诸家皆认为是湿温初起湿重于热之证。在辨证方面，湖北中医学院认为应抓住“舌白不渴”这一关键，根据临床体会，不论何病，只要舌苔厚腻，辨证属湿热为患者，均可投之。 [验案举例] 1。湿温 《吴鞠通医案》卷1：初十El，某，六脉俱弦而细，左手沉取数而有力，面色淡黄，目白睛黄。自春分午后身热，至今不愈。曾经大泻后，身软不渴，现在虽不 泄泻，‘大便久未成条，午前小便清，午后小便赤浊。与湿中之热之苦辛寒法。飞滑石六钱，茵陈四钱，苍术炭三钱，云苓皮五钱，杏仁三钱，晚蚕砂三钱，生苡仁五钱，黄芩二钱，白通草一钱五分，海金沙四钱，山连一钱。煮三碗，分三次服。十三日，于前方内去苍术炭，加石膏，增黄连、黄芩。 按语：本案乃湿热之证。吴氏所用苦辛寒法，系三仁汤合黄芩滑石汤加减而成。后因湿减热增，故于原方去性温之苍术加性寒之石膏、芩、连以清热。对此湿热病证， “徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，只宜“宜气利小便”，使“气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣”(《温病条辨》卷2)。可见，行气、利小便乃治疗湿热病证的重要方法。 2。暑温 《清代名医医案精华．吴鞠通医案精华》：前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发，用清胆络法。兹左关已平其半，但缓甚，舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿。生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮÷白蔻仁。 按语：此案因感受暑邪后致少阳头痛，吴氏用清除胆热法，热邪虽退，湿邪尚存，形成典型的热轻湿重证。治法虽曰宣上焦，但处方以三仁开上、畅中、导下，又用藿香梗助白蔻仁芳香化湿醒脾，陈皮行气燥湿，旋覆花利气下行，使气行则湿化，半夏燥湿，郁金开郁，滑石、通草、茯苓皮利湿，全方集化湿、燥湿、渗湿于一体，乃针对 “湿尚存”而设。就主次而言，似略偏重于渗下，而且由于杏仁之开上，发挥了启上闸的作用，因而更有利于水湿之下行，犹如提壶揭盖之法，可谓妙哉。 3．湿温 《张聿青医案》卷2：鲍左。时病之后，湿热未清，熏蒸阳明，晡后微热，有时凛寒，胸中欲咳稍舒，湿郁后荣卫不宣，宜轻宣肺气，气化则湿亦清也。杏仁、蔻仁、赤白苓、竹茹、橘皮、鲜佛手、薏仁、通草、猪苓、白残花。二诊：宣化气湿，暮热顿退，而昨晚又觉微热，咳嗽痰不爽，湿热未清，兼感新风，宜为疏化。前胡、杏仁、橘红、赤猪苓、象贝、炒白薇、蒌皮、生薏仁、豆蔻花。三诊：胸中渐舒，咳亦减，然暮热时退时来，阳明湿蒸，再为清化。制半夏、蔻仁、猪苓、通草、冬瓜子、生薏仁、杏仁、赤白茯苓、滑石块、白残花。四诊：湿蒸阳明，湿邪旺于阴分，至暮身热，宣肺气，淡渗湿，熏蒸既解，暮热已退，’拟和中醒脾，谷气既旺，津气自复。制半夏一钱五分，茯苓三钱，通草八分，藿香二钱，生熟谷芽各三钱，生于术一钱五分，薏仁三钱，猪苓一钱五分，白残花七分，橘白一钱。五诊：培土和中，胃纳稍起，前法再为扩充。党参二钱，法半夏一钱五分，黑豆衣三钱，炒于术二钱，茯苓三钱，橘白一钱，炒白薇一钱五分，女贞子三钱，生熟谷芽各二钱，佩兰叶一钱五分。‘ 按语：此案因感受时病致湿热未清，出现日晡后微热，正所谓“午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温”(《温病条辨》卷1)。治宜“轻宣肺气，气化则湿亦清也”。一诊用三仁取三焦同治，但以宣上为主，又用橘皮、鲜佛手、白残花行气，赤白苓、通草、猪苓利湿，故二诊时“暮热顿退”。由于湿热未清，加之新感风邪，故加用前胡宣散，又将豆蔻仁改豆蔻花，更宜于宣上。三诊、四诊时因新感症除，仍以三仁为主，与其他祛湿药同施。五诊时因湿邪已退，胃气尚未全复，则以培土和中以图根本。本案用药轻灵，因证变通，重在舒展气机，宣化湿浊，示人以治湿之法度规矩。 4．小儿风水 《中医杂志》 (1980，12：63)：某男，8岁。半月前发寒热，咽痛咳 嗽，现上症已除，但晨起面目浮肿，尿少，神疲乏力，纳食不佳，面肤苍白少华，目胞浮肿，双足按之微陷，舌质正红，苔白而腻，脉沉缓。尿检：尿蛋白+++，红细胞++，颗粒管型+。以三仁汤加减：杏仁6g，白蔻仁3g，苡仁30g，通草6g，淡竹叶 6g，滑石粉15g，法半夏6g，厚朴6g，赤小豆30g，茯苓皮15g。3剂。尿量大增，浮肿已减，精神振作，病情好转。加黄芪9g，服药工3剂。药后浮肿全消，舌脉正常。 按语：此案因邪留气分，肺气失宣，脾不制水，水湿泛滥肌肤而成水肿，投以三仁汤使上焦宣畅，中焦运转，下焦通利，水肿消退。 5。湿温 《福建中医药》(1983，1：16)：某男，47岁。旬日前自感不适，恶寒发热，头痛身疼，食欲不振，发热逐日升高，午后更甚，面色苍黄，肌肤灼热，微汗，体温上下午波动在38．2—39℃之间，手足心热，头晕重如裹，胸脘痞闷，口中粘腻，胃纳呆，喜热饮，腹部不适，便溏溲赤，脉濡数，舌苔黄腻。状类阴虚潮热，乃湿阻热伏之象。病虽迁延多日，邪仍留恋气分。以三仁汤加减：苦杏仁、白蔻仁(后下)、半夏、厚朴、郁金、黄芩各6g，茯苓、淡竹叶各9g，薏苡仁12g，六一散(布包)15g。以此方加减，共服7剂后病愈。 按语：本案抓住湿阻热伏之病机，三仁汤宣上、畅中、渗下，并加郁金、黄芩、茯苓等以增行气清热利湿之力，故能获愈。 6．高热 《新中医》(1984，8：19)：某女，52岁。外感1周未解，现寒颤高热，咳嗽更剧，腹痛腹泻，伴尿频，尿急，尿痛，体温超过41℃，神志朦胧，时有谵语，高热不退，汗出粘手，面赤油垢，头重痛如裹，脘腹胀痛，泛恶呕吐，泻下水样便，肛门灼热，溲频滴沥，疼痛难解，口渴不欲饮，舌胖嫩边尖红，苔黄厚而腻，脉滑数，诊断为左下肺炎，急性胃肠炎，急性泌尿系感染。乃感受外邪，又饮食所伤，湿热之邪阻遏气分，弥漫三焦，以三仁汤化湿清热。白蔻仁、法半夏、厚朴各6g，滑石18g，竹叶、木通、杏仁各lOg，银花、苡仁、连翘各15g。3剂后，．热退正常，再随证加减。共服药 1周后，以王氏清暑益气汤5剂善后而愈。 按语：此案西医诊断为肺炎、急性胃肠炎、泌尿系感染，联系到中医的湿热弥漫三焦之证，采用宣畅三焦，上下分消，清热利湿之法，三仁汤甚为合拍，故能获愈。 7．滑精 《陕西中医》 (1986，8：361)：某男，58岁。反复滑精30余年，无梦而滑，发作前有时觉阴茎根部及小腹微痛，事后觉头昏疲乏无力，现颜面潮红，夜晚烦热难眠，体胖，口干不欲饮，小便晨清午后黄灼热，大便稍干，苔白腻，脉滑数。杏仁、白蔻仁、厚朴、藿香梗、法半夏、淡竹叶各10g，薏苡仁30g，茯苓、滑石各12g，通草5只。2剂后诸证好转，再进3剂，诸证消除。 按语：此案因下焦湿热酝酿，扰乱精室气机而滑精，虽属下焦病变，但医者抓住湿热为患这一病机关键，用三仁汤三焦同治，竟尔获效。 8。不寐 《江苏中医杂志》(1987，7：317)：某男。年近花甲，罹不寐疾满月，通宵达旦8天，服安定类药仅获片刻寐睡之功，且昼有舟船之晕，平素嗜酒解愁，口苦口臭，渴不欲饮，脘腹痞胀，大便不爽，小便不畅，舌胖嫩红，苔白灰腻，脉弦滑。拟宣通三焦，疏化痰浊。杏仁15g，白蔻仁lOg，薏苡仁30g，川朴、通草各6g，滑石18g，半夏、竹叶、生栀子、豆豉、郁金、石菖蒲、远志各lOg。5剂后好转。又加泽泻、白术．5剂痊愈． 按语：酒客蕴湿，酒湿又致痰生，肝郁化火，湿热痰火上扰神明，故采用通三焦，化痰浊，清湿热之法，以收寐安之功。 9．黄疸 《北京中医》 (1987，3：58)：某男，14岁。乏力，纳差已10天，目黄、尿黄，时上腹痛，继而全身皮肤发黄，晨起恶心，呕吐，大便溏而不畅，舌边尖红，苔灰腻，脉弦滑。黄疸指数30U，谷丙转氨酶280U。诊为急性黄疸型肝炎，证属湿热蕴于三焦，郁而发黄。治宜开畅气机，清利湿热。白蔻仁6g，薏苡仁12g，杏仁6g,厚朴9g，法半夏12g，大腹皮lOg，茵陈15g，虎杖15g，通草3g，滑石20g,淡竹叶6g。服药18剂，肝功能正常，诸证消失。 按语：本案乃湿热蕴于肝胆，郁滞三焦，蕴而发黄，投三仁汤宣化三焦，开畅气机，清利湿热，使气机畅通，湿热之邪祛除，肝胆疏泄正常，黄疸湿热自退。 lO．耳聋 《陕西中医》(1988，6：269)：某男，52岁。1月前因感寒湿而致头痛，鼻塞，身重，耳聋，胸脘痞闷，食纳乏味，咳嗽声重，咯痰不爽，烦躁失眠，苔黄腻，脉滑数。素喜酒食。处方：杏仁lOg，薏苡仁30g，滑石15g(鲜荷叶包煎)，白蔻仁 (后下)、淡竹叶、通草、川厚朴、远志、郁金各6g，法半夏、胆南星、石菖蒲各lOg。 5剂后诸证好转，再进8剂，诸证消失。 按语：本案乃因素喜酒食厚昧，致湿饮停聚，痰浊内生，蕴久化热，加之感受寒湿，内外湿邪相引，湿热痰浊上犯，蒙蔽清窍，而致耳聋，应用宣通气机，清化湿热，涤痰开窍而获良效。 11．盗汗 《江苏中医》(1991，7：22)：某女，53岁。夜寐出汗，寤则渐止，已1 周。汗出淋漓，浸湿衣被，每晨必换衣裤，汗出淅淅恶寒，周身不舒，口干口苦，大便干结，2—3日一行，小便稍黄，舌苔白腻，根部微黄，脉滑数有力，形体丰腴。乃湿热内蒸，迫津外出。治以清热利湿，宣化气机。杏仁、薏苡仁、茯苓、滑石、法半夏、黄芩、连翘、瓜蒌皮仁、丹皮各lOg，白蔻仁(后下)3g，茵陈12g，川朴6g，牡蛎 (先煎)，糯稻根须各30g。服6剂，盗汗止。 按语：本案盗汗病证属实，乃湿热所致。湿热熏蒸，人于阴分，阴液不得内守，被迫外出而为盗汗。治疗不宜滋阴敛汗，而应清利湿热，热清则湿无所恋，湿化则热无所附，故能取效。 12．泄泻 《北京中医学院学报》(1991，3：54)：某男，56岁。患慢性结肠炎10多年，此次因天热食甜瓜发病，腹痛泄泻，每日稀便6—7次，无里急后重。胃脘满闷，恶心，尿黄少，灼热不畅，脉弦滑数，苔白腻。检查：糊状便，沉渣中有少许白细胞，乃胃肠挟有湿滞，升降失司，清浊不分。治以芳香化浊，利湿止泻。杏仁6g，白豆蔻 lOg，薏苡仁18g，葛根15g，黄连lOg，黄柏lOg，厚朴6g，清夏lOg，甘草6g。3剂后大便次数减少，脘闷纳呆，再加焦三仙、苍白术，调理10剂而康复。 按语：三仁汤除用治湿温、暑湿证外，对某些杂病亦有卓效。本案素来脾土虚弱，加之外邪侵袭，饮食不节，致脾失运化，湿邪内生，郁而化热，湿热阻塞气机，以致泄泻。三仁汤给体内湿邪以出路，故获效。 13．关格 《河北中医》(1993，2：38)：某男，76岁。七日未解大便，腹部胀满且痛，手不可近，坐卧不安，肠鸣转气，不欲进食水，进食即呕吐，精神倦怠，口不渴，舌苔白厚而腻，脉弦滑。乃中焦气滞湿阻，脾不运，胃不降，腑气不通，而致关格。杏 仁lOg，白蔻仁12g，薏苡仁15g，厚朴15g，半夏lOg，通草lOg，滑石15g，竹叶 lOg，藿香log，佩兰lOg，竹茹log，大黄(后下)log，莱菔子20g，甘草6g。l剂顿服。大便下，痛止，去大黄，再进2剂，诸证豁然。 按语：三仁汤为祛湿清热，宣畅气机之方，临床应用之时要着眼一个“湿”字，观舌苔厚腻即可投予本方。此案虽非吴瑭所说湿温证，但作者抓住舌苔异常，投1剂竟获奇效。 ． [临床报道] 一、内科 (一)传染病 1．黄疽型肝炎 以三仁汤加味治疗急性黄疸型肝炎72例。病人黄疽指数12— 150U，谷丙转氨酶57—200U以上，其中200U以上者51例。处方：杏仁、白蔻仁、厚朴、半夏、秦艽各6g，飞滑石、竹叶、丹参各lOg，通草3g，生薏苡仁、茵陈、虎杖各15g。重症剂量加倍，儿童用量酌减。疗程最短者17天，最长者49天，平均治疗 24．2天。结果：痊愈64例(症状消失，肝功能正常)，显效7例(症状消失，肝功能谷丙转氨酶或黄疸指数l项正常)，无效1例L2j。 2．伤寒、副伤寒 以本方加减治疗本病27例，患者伤寒血清凝集试验均为阳性。基本方：北杏仁6一lOg，白蔻仁3—4g，薏苡仁15~20g，川厚朴3—6g，淡竹叶1O一 12g，滑石15~30g，山栀子10一12g，小儿量酌减。有卫分表证者，加防风6一lOg；湿重于热，午后热甚，脘痞便溏，苔白滑腻，脉濡滑者，选加藿香lOg，法半夏6g，通草6g；热重于湿，持续发热烦渴腹胀，舌边红，苔黄微腻，脉滑数者，选加生石膏 30g，知母lOg，黄连5g；湿热并重，高热汗出不解，口苦咽干，脘闷不饥，大便不爽，苔黄腻，脉滑数者，选加柴胡10一15g，黄芩10一12g，连翘12—15g；大便隐血者，侧重清热凉血止血，加地榆炭15—30g，侧柏叶10—12g，银花炭12—15g；后期热伤气阴，用竹叶石膏汤加减以益气生津，清除余热。服药2—3天内体温下降者20例，5 天内体温正常者25例，消化道症状1周内完全改善者2例，2周内完全改善者9例，3 周内完全改善者5例，4周内完全改善者1例L3j。 (二)呼吸系统疾病 慢陆肺心病 用三仁汤加味治疗本病32例，患者表现为心悸喘促，呼吸短促，动则喘息加重，气怯声低，嗜睡，纳呆，脘腹不适，头晕身倦，痰多呈白色清稀，量多，舌质紫黯或边有瘀点，苔白厚滑腻，脉弦滑或沉数细弱。均为肺脾两虚，湿浊中阻型。处方为：杏仁12g，白豆蔻8g，薏苡仁30g，厚朴9g，通草9g，半夏lOg，竹叶12g，滑石30g，藿香9g，芦根30g，枳实lOg，黄芪24g。水煎服，12剂为1疗程。结果：痊愈(心悸胸闷症状消失，咳嗽气喘缓解，食欲睡眠正常，舌苔正常，脉滑有力，1年内无复发)21例，占65．6％；显效(心悸、胸闷、咳嗽、气喘基本缓解，头晕身倦，脘腹不适症状明显缓解，食欲增进，但活动后仍气喘，舌脉正常，半年内无复发)7 例，占21．9％；好转(心悸、气喘、头晕身倦、嗜睡纳呆等症状改善，舌苔薄白或黄微腻，遇伤风、情志因素，劳累或进食不当症状再现)4例，占12．5％。 (三)消化系统疾病 胃肠炎 以三仁汤加味治疗急性胃肠炎300例。药物：杏仁lOg，白蔻仁lOg，薏 苡仁30g，滑石15g，竹叶lOg，厚朴15g，通草15g，制半夏lOg，木瓜15g，石韦20g，白芍15g，神曲20g，焦楂15g，甘草5g。结果：服药2剂痊愈60例，服药4剂痊愈 140例，服药6剂痊愈81例，服药8剂，症状明显好转19例，有效率100％L52。 (四)泌尿系统疾病 1．肾盂肾炎 治疗肾孟肾炎25例(急性15例，慢性1O例)，女21例，男4例，病程在3个月以内者12例，6—18个月以内者10例，5年以内者3例，症状表现多有腰痛，尿频，尿急，尿道涩痛，口干不欲饮，胸闷不知饥，或恶寒发热，身重疼痛。舌苔白腻者21例，黄腻者4例，脉象濡数者16例，濡缓者9例。尿常规化验，25例均有不同程度的蛋白、脓细胞、红细胞。尿培养：大肠杆菌16例，产气杆菌6例，链球菌3例。以三仁汤加减治疗：杏仁12g，白蔻仁5g，苡仁30g，、法夏lOg,厚朴6g，通草5g，滑石30g，甘草5g，茯苓12g，连翘12g，竹叶lOg。湿重者，加藿香、佩兰各 12g；热重者，加黄芩12g，苦参30g，银花30g，金钱草30g；往来寒热，加柴胡15g，黄芩18g；尿道涩痛者，加车前子15g(布包煎)，琥珀末lOg(另包冲服)，黄柏20g，小蓟20g；腰痛甚，加杜仲15g，木瓜12g，狗脊(去毛盐水炒)20g；尿菌难消失者，加马齿苋30g，金钱草30g，连翘30g。煎服，每日1剂。结果：痊愈(临床治愈后恢复工作，随访半年以上未复发)13例，临床治愈(症状、体征消失，尿常规检查恢复正常，导尿或清晨第1次清洁中段尿连续培养3次均为阴性)7例，好转(症状消失，继而改方易法治愈)5例。平均症状消失时间为6．4天，平均尿转阴时间为22．4天。 2．急性肾炎 以本方加味治疗急性肾炎68例，均有浮肿，且头痛身重，咳嗽咯痰，胸腹胀闷，纳呆乏力，渴不欲饮，小便浑浊，舌质红，苔黄腻或白腻，脉濡缓。处方：杏仁、滑石、丹参各12g，薏苡仁、益母草各15g，白蔻仁8g，厚朴、半夏、‘淡竹叶各lOg，通草6g。若浮肿甚者，加车前子、大腹皮；血尿或尿中红细胞多者，加白茅根、小蓟；尿蛋白多者，加芡实、山药、蝉蜕；血压升高者，加夏枯草、钩藤。68例中痊愈52例，症状和体征消失，多次尿检正常，1年内无复发；好转u例，症状和体征消失，尿蛋白微量，镜检红细胞或管型少许；无效5例，症状和体征及尿检均无改善或加重。总有效率为92．6％。治疗时间最长66天，最短者12天，平均18天 (五)运动系统疾病 湿痹 以加减三仁汤内服，配用穴位贴敷，治疗湿痹96例，疗效满意。患者平均年龄36．7岁，病程1个月至3年，平均1．9年，均符合4个诊断标准：①肢体关节沉重酸痛，屈伸不利，阴雨天加重。②肢体关节有不同程度的肿胀或麻木。③舌质淡，苔白厚腻或黄腻，脉沉濡或沉滑。④血沉25mm／h以上，抗“0”500单位以上。处方：杏仁、白蔻仁、半夏、木瓜、独活、川牛膝各lOg，薏苡仁、忍冬藤、郁金、醋元胡各 30g，萆藓、厚朴各15g。兼寒邪关节凉痛者加细辛、桂枝各lOg，湿邪较重者加防己、木通各lOg，血沉快或抗“。”高者加虎杖、寒水石各15g，气血虚者加黄芪、鸡血藤各30g，病程久者酌加乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等。膝踝关节发痛者，第3煎取汁2000ml 左右熏洗患处，配合穴位贴敷，用白芥子、元胡各30g，甘遂、防己、木通、川芎各 15g，研末以陈醋调膏外敷穴位，每次贴3—8小时。96例中56例痊愈，症状消失，功能活动正常，随访1年未复发；20例显效，症状消失，化验指标正常，遇阴雨天或受凉后有复发；13例有效，症状减轻，但仍需服药维持；7例无效，症状无改善，化验指 标高于正常范围。 (六)其他 1。持续性高热 应用三仁汤加减治疗持续性高热30例，其中男23例，女7例， 平均年龄12。8岁，病程2月一3年，平均4。4月，发病以春秋、长夏季节多见，初发 u例，反复发作1 9例，体温多在38—41℃之间，均作血、尿、粪常规及血沉、抗 “。”、肥达氏及外斐氏试验、蛋白质电泳等检查，其中除13例(儿童)轻度贫血，8例 血沉增快以外，余皆正常。治以三仁汤加减为主，药用杏仁15g，生薏苡仁、滑石各 18g，通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g，半夏lOg。发热不退加生石膏、柴胡、金银花、 连翘，口干不欲饮加知母，湿热盛兼暑加香薷、藿香、黄连。并可酌加滑石、苡仁用 量，热毒炽盛选加山豆根、板蓝根、紫草、蒲公英。疗程最短者3天，最长者28天， 平均7．3天。28例临床症状完全消失而获临床治愈，2例好转。一般服药3—5剂后症 状明显减轻，5—7剂后症状消失。 2．高山反应 本病通常表现为发热、头痛、头晕、烦躁、失眠、胸闷、心悸、倦 怠、恶心、呕吐、衄血等，严重者出现急性肺水肿和高原昏迷。治疗50例，基本方为： 杏仁lOg，飞滑石20g，白蔻仁6g，白通草6g，生苡仁20g，淡竹叶6g,厚朴6g，半夏 lOg，随证加昧。结果：痊愈39例，服药2剂后，主要症状基本消失；显效6例，服药 4剂后，主要症状基本消失；有效2例，服药4剂后，自觉症状减轻，但主要症状仍存 在；无效3例，服药4剂后，主要症状未得到缓解或加重。总有效率96％1103。 二、外科 胆囊炎 以三仁汤为主治疗胆系感染38例，其中急性胆囊炎1s例，慢性胆囊炎急 性发作20例，合并胆管结石7例，合并胆道蛔虫5例。基本方：杏仁、薏苡仁、厚朴、 半夏、竹叶各lOg，白蔻仁7g，通草5g，滑石35g。寒热口苦者加柴胡、黄芩，胁痛者 加延胡索、郁金，腹胀呕吐者加藿香、佩兰，黄疸者加茵陈，厌食油腻者加山楂、麦 芽、神曲，大便困难加枳实。其中痊愈15例，症状消失，饮食恢复，追访半年以上无 发作；好转23例，肋痛减轻，腹胀改善，饮食恢复，大便通畅。 三、儿科、 1。水痘 以三仁汤治疗水痘50例。患者平均年龄4岁3个月，其中发热17例，伴高热惊厥1例，初诊48例，转治2例。临床辨证时，风热偏盛者加银花、连翘、蝉蜕，热毒偏盛者加土茯苓、蒲公英，湿毒偏盛者加苍术、茯苓。50例均痊愈，平均治疗天数为4天。一般服药l一3剂肤痒消失，水疱干瘪而结痂，4—6剂痂落而愈。认为水痘不仅有时邪风毒为患，更有湿热内蕴，且湿重于热。 2．婴幼儿腹泻 选取病例60例，随机分为2组，治疗组30例，年龄为3个月一2 岁，平均年龄u个月，腹泻每天少于10次14例，每天10次以上16例。两组病例均 有不同程度脱水，大便均呈蛋花样或稀水样，为急性感染性腹泻。治疗组用三仁汤加 味：杏仁6g，滑石lOg,通草5g，白蔻仁5g，竹叶5g，厚朴5g，生薏苡仁lOg，法半 夏6日，茯苓log，天香炉8g。热盛加贲芩5g，湿盛加苍术6g，积滞加布渣叶6g，口渴 加花粉8g。每日2剂，水煎服。对照组以西药对症处理。结果：全部治愈。治疗时间， 治疗组平均3．1天，对照组3．8天，经统计处理，有显著意义(t，2．433，P< 0．05)[13]。 四、五冒科 1．急性卡他性中耳炎 以三仁汤治疗急性卡他性中耳炎110例。处方：杏仁、竹叶、半夏各lOg，白蔻仁、厚朴、通草各6g，滑石、薏苡仁各20g。伴鼻塞者加麻黄、菖蒲，中耳腔积液较多者加泽泻、车前子、葶苈子。结果：66例痊愈，症状及体征完全消失，听力检查正常；17例显效，症状减轻70％以上，听力接近正常；19例有效。症状减轻50％以上，鼓膜内陷存在，积液基本消失；8例无效，治疗前后症状及体征无变化(1‘]。 ， 2。白塞病 治疗本病25例，其中中西医结合治疗组13例，对照组l2例。中西医结合组中应用三仁汤加减：杏仁15g，飞滑石18g，通草6g，半夏15g，白蔻仁6g，竹叶6g，厚朴6g，生薏苡仁18g，水煎，日服2次。眼底有改变者，加大豆黄卷、薏苡仁、鸡内金、山楂之类清利湿热，宣畅气机；El腔、阴部溃烂者，加苦参、黄柏以燥湿解毒，收敛溃烂。疗效标准：痊愈：①眼部视力恢复到发病前水平，前房积脓消失，届光间质及眼底情况同发病前；②眼外症状消失；③随访观察1年内未复发。显效：①眼部视力改善，视力提高视力表上2行以上，前房积脓消失；②眼外症状消失；③随访1 年内复发2次以下。无效：眼部及眼外症状虽然可以消失或缓解，但随访1年内复发3 次以上。结果，：13例中痊愈10例，占76。92％；显效3例，占23。08％，有效率 100％。对照组工2例，痊愈3例，占25％；显效4例，占33。33％；无效5例，占 41．67％，总有效率58．33％。中西医结合组优于对照组(P<0．OS)luj 3．慢性唇炎 治疗本病10例，药用三仁汤：生薏苡仁30g，杏仁12g，白蔻仁、厚朴、通草各6g，滑石15g，姜半夏，淡竹叶各9g。痊愈8例，唇部肿胀消退，无鳞屑，颜色正常；好转2例，症状减轻，肿胀消退l“j。 五、皮肤科 丘疹样荨麻疹 本病多与内蕴湿热，脾虚不运有关，治以加减三仁化湿汤利湿健脾：杏仁3—6g，薏苡仁工0—15g，砂仁粉1．5—3g(兑服)，厚朴3—6g，法半夏5— 8g，茯苓8一lOg，通草3—6g，竹叶6—8g，冬瓜仁6一lOg，白鲜皮6—8g，地肤子3— 6g。结果：201例小儿患者中，服2剂痊愈者170例，因伴有外感、腹泻、发热而选加其它药物者28例，服4剂药仍不见效者3例“’j。 [附方] 1．藿朴夏苓汤 (《医原》卷下) 杏仁二钱至三钱(6—9g) 蔻仁八分冲(3g) 半夏二钱至三钱(6~9g) 厚朴八分至一钱(2—3g) 藿梗一钱半至二钱(4．5—6g) 苡仁四钱至六钱(12—18g) 通草三钱或五钱(9—15g) 茯苓三钱至四钱(9—12g) 猪苓一钱半至两钱(4．5—6g) 泽泻一钱半至两钱(4．5—6g) 先用通草煎汤代水，煎上药服。功用：化湿解表。主治：湿温初起，身热恶寒，肢体倦怠，胸闷El腻，舌苔薄白，脉濡缓。 本方源自《医原》卷下，但书中既无方名，又无用量用法，只在“湿气论”中云：湿气内蕴，氤氲浊腻，面色混浊如油，口气浊腻不知味，或生甜水，舌苔白腻，以及膜原邪重，舌苔满布，厚如积粉，板贴不松，脉息模糊不清，或沉细似伏，断续不匀，神多沉困嗜睡者，治法总以轻开肺气为主，药宜体轻而味辛淡，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类启上闸，开支河，导湿下行以为出路。后《温病时疫治疗法》引之，始冠名曰“藿朴夏苓汤”，并加上了用量及用法。 本方以藿香芳化宣透，疏邪解表，化湿和中；厚朴、半夏、白蔻仁燥湿行气，宽中快脾；杏仁轻开肺气于上，使气化湿行；茯苓、苡仁、猪苓、泽泻淡渗利湿于下，使水道通畅，邪有去路。诸药合用，可使表里之湿内外分解。 本方与三仁汤均有三仁、半夏、厚朴、通草，都可宣上、畅中、渗下以除湿热，皆治湿温初起，邪遏卫气，表里合邪，湿重热轻之证。但本方尚配藿香、二苓、泽泻，解表之功较胜，适用于表证明显者；三仁汤另有滑石、竹叶，清热之力略强，适用于湿渐化热者。 2．黄芩滑石汤 (《温病条辨》卷2) 黄芩三钱(9g) 滑石三钱(9g) 茯苓皮三钱(9g)大腹皮二钱(6g) 白蔻仁一钱(3g) 通草一钱(3g) 猪苓三钱(9g) 水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。功用：清热利湿。主治：湿温邪在中焦，发热身痛，汗出热解，继而复热，渴不多饮，或竟不渴，舌苔淡黄而滑，脉缓。 本方以黄芩苦寒清热燥湿，滑石、茯苓皮、通草、猪苓清利湿热，白蔻仁、大腹皮化湿利水，兼以畅气，使气化则湿化。众药合用，则湿祛热清，诸症自解。 本方与三仁汤均用蔻仁、通草、滑石以清热祛湿，治疗湿温。但本方尚配黄芩、二苓、大腹皮，为清热化湿并施之剂，其清热作用强于三仁汤，适用于邪滞中焦，湿热并重，胶着不解者；三仁汤则用杏仁、苡仁、竹叶、半夏、厚朴，于化气利湿之中佐以清热，其祛湿作用优于本方，适用于湿温初起，湿重热轻之证。