转载︱中国女性盆底疾病的诊治：机遇与挑战

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中国女性盆底疾病的诊治：机遇与挑战

中华医学信息导报 2016-02-25 孙秀丽 王建六

    女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是中老年女性常见病，发病率为30%～40%，涉及生殖系统、泌尿系统和消化系统等多个学科，严重影响女性的健康和生命质量。关于盆底疾病，目前有许多与传统观念不尽相同的新理论、新诊疗方法。我国自21世纪初以来逐步引进这些新理念，并成立了相关的盆底疾病学组，越来越多的专家开始从事这一亚专业，使盆底的整体理论、国际量化分期标准在我国推广开来，各种新的手术方式迅速发展。在我国一些大型三甲医院，尤其是有盆底学科带头人的单位中，我们的患者数量、手术的多样性以及新术式的开展已经达到甚至超过欧美等先进国家。2015年，我国盆底领域的工作不论从临床、学术交流及科研等方面都取得了不菲的成绩，有望赶超国际先进水平，但要想达到国际领先，我们还面临着许多挑战。

工作进展

百花齐放 成绩斐然

在众专家和同道的共同努力下，2015年女性盆底专业领域取得了较大的成绩。

1.多学科诊疗模式受到重视并逐渐推广

女性盆底功能障碍性疾病患者除了子宫或阴道脱垂外，往往还合并有排尿功能障碍（尿失禁、尿潴留、排尿困难等）和排便功能障碍（便秘、便失禁等）。以往患者出现不同的症状时，需要到不同的科室就诊，经常只能解决部分症状，而且易复发。随着盆底整体理论的出现，妇科亚学科——妇科泌尿学与盆底重建外科随之诞生，这是个交叉学科，涉及妇科、泌尿外科和肛肠外科等。从事该亚学科的医生多为经过专业培训的妇科医生，也有部分泌尿外科医生。妇科泌尿学与盆底重建外科的出现，推动了女性盆底功能障碍性疾病的诊治水平，并有效提高了治愈率，降低了复发率。北京大学人民医院承担国家卫生计生委临床重点课题进行了为期3年的研究，并于2 0 1 1年率先成立了女性盆底疾病诊治中心，倡导多学科联合诊疗模式。女性盆底疾病诊治中心由妇产科、肛肠外科、泌尿外科、消化科、神经内科、放射科及中医科的多名专家组成，强调综合性、多学科、共同诊治，真正做到从诊断到治疗的多元化，为广大的女性盆底器官脱垂及尿失禁患者提供了安全、快速、全面、高质量的诊疗服务。多学科诊疗模式符合国际潮流，该研究结果也荣获20 1 5年科技部科技成果二等奖。目前我国已有多家医院成立了盆底疾病诊疗中心，并推行多学科联合诊疗。20 1 5年还有一些新的盆底疾病学术团体成立，如世界中医药联合会盆底疾病专业委员会、国际盆底疾病协会等，其特点是由多个学科的专家共同组成，包括妇产科、肛肠科、泌尿外科及中医科等，为多学科专家交流提供了良好的平台，有力促进了多学科合作诊疗的进展。

2.盆底重建手术方式的多样性和个体化

在盆底重建手术方面，应用移植物替代物的手术方式以经阴道盆底网片植入手术（TVM）为主。20 1 4 年5月，B A R D 公司的“ Y ” 型盆底修复补片技术在北京大学人民医院正式投入使用，随后骶骨固定手术的开展越来越多。以北京大学人民医院为例，骶骨固定手术已由之前的不足5%发展到近3 0 % ， 该技术也越来越普及。骶骨固定手术在国际上被认为是中盆腔脱垂的金标准手术，在国外应用较多，每年的国际妇科泌尿协会（IUGA）会上都有不少关于这种手术方式的临床研究。我国对骶骨固定手术的研究虽然起步较晚，但发展迅速，已积累了较多的临床资料。随访结果表明，骶骨固定手术复发率低，解剖学复位好。TVM近些年一直饱受争议，但在我国的应用仍不在少数。在20 1 5年第二届亚太地区盆底会议上，来自中国、中国台湾、泰国、新加坡及澳大利亚等的专家们就盆底网片的应用进行了多方面的探讨，普遍认为TVM不失为一种有效的治疗盆底器官脱垂的手术方式，但该手术方式的学习曲线较长，并发症的发生与术者的经验密切相关。目前，应用自体组织修复的手术方式被重新认识，高位骶韧带悬吊手术、骶韧带悬吊手术、曼切斯特手术及阴道闭合术等手术的开展逐渐增多。还有一些有经验的医生进行自创性手术，如北京协和医院创建的“协和术式”具有经济、简便的优点，其他医院及专家所开创的经阴道骶骨固定术、骶主韧带复合体-耻骨阴道肌交叉缝合技术在治疗前盆腔脱垂等方面也取得了很好的治疗效果。总之，盆底重建手术方式繁多，目前已呈现出百花齐放之态，说明越来越多的医生开始重视盆底器官脱垂的诊治。当然，这些手术方式的临床效果尚需更多的循证医学证据证实。抗尿失禁手术以各种吊带为主，自体组织修复及悬吊术应用不多。虽然治疗手段众多，但是实质吊带手术仍是经闭孔和经耻骨后两种路径。经阴道单切口无张力尿道中段悬吊带手术是2015年的主流手术方式，其临床效果有待进一步随访观察。

3.盆底疾病的预防及康复治疗日益受到重视

古人云：“大医治未病，防患于未然。”对盆底疾病的预防及早期诊治的重视程度在2 0 1 5 年逐渐凸显。在中华预防医学会的大力支持下，以各级妇幼保健院为主力的盆底大健康理念、盆底疾病的预防及康复治疗已逐渐成为潮流，目前全国已有1 1 个省市先后成立了女性盆底功能障碍防治项目。北京市女性盆底功能障碍防治项目于2 0 1 5 年2 月正式立项启动， 并在2 0 1 5 年5 月进行集中培训。在中华预防医学会和优生优育协会的倡导下，北京市的盆底防治三级网络已构建完成， 多次对各级妇幼保健院的工作人员进行相关培训，并通过知识竞赛、演讲比赛、科普手册撰写等形式发现人才、培养人才，最大程度地进行项目推广。

4.辅助诊断手段临床价值更加明晰

盆底疾病关乎患者的生理功能， 患者除盆底器官脱垂外， 还常合并有泌尿系统和肛肠系统的症状， 如尿失禁、排尿困难、尿潴留、膀胱过度活动症、排便困难、便秘、便失禁等。P F D 的治疗效果评价中不应只包括解剖学复位情况， 更应重视其功能恢复。因此， P F D 治疗前后的器官功能评价显得尤为重要。而术前对于缺陷部位的判定又直接影响手术方式的选择和术后复发率。目前P F D 诊治中常用的辅助检查手段包括尿动力学检查、肛肠动力学检查、盆底超声以及盆底磁共振影像（ M R I ） 。其中， 盆底超声以其无创、价廉、直观等优势已被临床医生广泛应用于P F D 的诊断、治疗及疗效观察等方面， 它既可显示静息状态下尿道、阴道、膀胱、膀胱颈、直肠等与耻骨联合下缘的关系， 又可动态观察上述结构的变化， 了解膀胱颈活动度、尿道旋转的程度及盆底支持结构的变化， 是评估压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的重要指标之一。动态M R I 作为无辐射、非侵入性的检查方法， 对软组织的显像清晰， 可以多角度、多平面对精细结构和解剖细节进行显示成像、重复使用， 并进行精确测量和量化分析， 其精确度优于盆底超声。动态M R I 可以准确再现活体状态下盆腔脏器脱垂部位动态系列图像， 对于盆底支持组织的缺损部位诊断明确。但由于需要经验丰富的影像、妇科医师共同协作，技术水平要求高， 耗时长，价格昂贵， 目前临床应用尚少， 多为科研所用。尿动力学检查、肛肠动力学检查在盆底领域的应用越来越多，且逐渐被妇产科医生所掌握， 这对评价患者的泌尿及肛肠功能、指导治疗方式的选择非常重要， 但对其应用及解读尚需规范化。

5.女性生殖整复亚专业兴起

    中国美容整形协会女性生殖道整复分会于2 0 1 4 年9 月正式成立， 工作进展迅速。2 0 1 5 年5 月， 分会在母亲节当天召开了“ 关爱女性大健康”的大型学术交流会，之后又组织多次全国激光技术巡讲，同时积极与法国、韩国及中国台湾地区的同行们进行合作交流。分会还组织全国2 4位专家参加韩国女性私密整形学术会， 组织国内1 0 位专家参加亚太妇科泌尿学术会及参访中国台湾女性私密整形会等。女性生殖整复专业的兴起，表明我们不但要关注疾病的诊治，而且还要关注广大女性多方面的需求。

6.盆底疾病科研方面成绩斐然

2015年有较多盆底专家在国内外刊物上发表了临床科研及基础科研方面的文章。基础研究方面，国内多位专家获得国家级及地方基金支持，对盆底疾病相关干细胞、组织工程补片、发病机制、动物模型等方面进行了研究。临床研究方面，有关盆底重建多种手术方式的临床效果评价的文章，如骶骨固定手术、经阴道网片植入手术、应用生物补片的盆底重建手术等研究认可。盆底电刺激及生物反馈等治疗效果评估方面的文章明显多于往年。另外，学者们在辅助检查的应用及规范方面有较多的探讨，主要包括盆底超声、动态MRI及尿动力学检查等方面。盆底疾病的研究逐渐深入到其他相关疾病的诊治，如宫颈癌患者手术后盆底功能障碍严重影响生命质量，在不影响肿瘤治疗的基础上，为提高患者的生命质量，笔者牵头的北京市科委重大专项——“宫颈癌患者Ⅲ型子宫切除术后盆底功能状况及盆底电刺激康复效果评价”进行了针对性的研究。朱兰教授牵头的国家科技支撑计划课题“盆底功能障碍性疾病规范化诊疗”组织全国专家进行相关研究。此两项课题均为多中心临床研究，有望得出有价值的科学结果。科研成果方面，笔者牵头的研究团队获得2015年教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖及首届中国美容整形协会科学技术奖二等奖。由解放军总医院第一附属医院鲁永鲜教授和北京协和医院朱兰教授牵头的关于盆底疾病的流行病学及临床研究获得军队医疗成果奖二等奖。

面临挑战

规范诊疗 防治并重

我们在盆底领域取得了上述成绩的同时，仍在许多方面存在不足，需要继续努力改进。

1.盆底疾病诊疗水平参差不齐、缺乏规范

我国幅员辽阔， 医疗资源分布不均，使得PFD的诊疗水平参差不齐。在一些大型三甲医院中，盆底疾病的诊疗模式已较规范，疾病分期采用国际量化分期等。而在一些中小型医院中，不论是理论、诊断标准还是治疗方案等，均还停留在20年前的水平。因此，针对这些诊疗水平低下的中小型医院，必须加强医师的培训，制定相应的临床诊疗规范及必要的医院转诊制度。

2.对手术热情高，对临床研究及基础研究投入不够

妇科医生属于外科系统，大多数妇产科医生对手术充满热忱，乐于学习尝试新的手术方式，如TVM、骶骨固定术等，我国每年的手术总量已超过欧美等国家。尽管我们有这么多的病例数，但由于缺乏规范化管理和随访资料的收集，尤其是缺乏大数据统计，并不利于临床效果的评估及手术规范的制定。对于疾病的评估手段，也存在同样的问题。对于尿动力学检查、盆底超声及盆腔MRI等辅助检查手段同样缺乏规范，更多的是凭借医师自身的经验。而基础研究方面不论数量及质量，都远远不足。如果我们想在国际盆底领域处于领先地位，那么就不能仅仅依靠临床病例的数量，还需要有对疾病发病原因的研究、评估手段的研究以及新材料的开发应用等。

3.重治疗、轻预防

据估算，我国盆底疾病患者人群超过2亿，给国家和个人都带来了严重的经济负担。其实，美国盆底疾病诊治的总花费也超过了肿瘤等疾病的治疗。因此，如何做到早期发现高危人群并进行早期干预，进而从整体上降低其发病率才是解决问题的根本。近几年来，在中华预防医学会的倡导下，我国很多省市已经把产后女性的盆底功能检查作为常规检查项目，并建立了三级诊疗制度，这是非常好的趋势，但还有很多工作需要完善，包括筛查诊治及转诊的规范等。

展望未来

任重道远 迎接挑战

盆底亚专业在我国的发展兴起有十余年，较之其他专业还很年轻，因此更有朝气。十余年来，我国盆底事业不论从理论、诊断标准的国际化、新的辅助检查手段的应用、新的手术方式推广、新材料的应用以及科研方面，都取得了巨大的进步。但我们仍有很多需要发展和改进的方面，还有很大的提升空间。2016年我们将在以下方面做更多努力：

1.建立网络平台，收集大数据，发展临床科研

我国的病例数远远超过其他国家，但我们在国际会议上仍缺乏话语权，究其原因，主要是因为我们缺乏科学严谨的数据。今后我们将利用网络平台的优势，通过规范化的管理，严谨的统计分析，得出相应的科学结论，既可以指导今后的临床工作，更能争取到国际会议上的话语权，使我国的盆底专业发展与国际接轨。

2.规范盆底临床诊疗

我国从事盆底专业的医生很多，但由于医疗资源参差不齐，使盆底疾病的诊断、治疗水平差异大，亟需出台规范的诊疗模式。今后可通过基于临床大数据的专家共识，通过学术会议、高级培训班、视频教学等形式，推行规范的诊疗模式并加强监管。

3.加速自主知识产权盆底材料的开发和应用

目前临床上应用最多的盆底网片及吊带均为进口产品，价格昂贵且有网片相关的并发症。开发出具有我国自主知识产权的新型组织工程补片，有望大幅度降低价格，减少网片相关的并发症，是今后发展的重要方向之一。

 本文摘自：中华医学信息导报