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优秀的青年泌尿外科医师的培养是一个青年医师素质全面提升的过程，不仅仅需要有坚实的理论基础和手术技巧的培养，更需要重视其人文素质、科研能力的培养。本研究结合个人经历和体会从明确目标的树立、临床工作中体会哲学和辩证法的思想、良好的工作习惯三个方面阐述如何培养一名优秀的青年泌尿外科医生，从而指导青年泌尿外科医师的学习,培养良好的工作习惯，促使其自觉成长为一名优秀的泌尿外科专家。 【关键词】青年医师；教育；泌尿外科
首先，一定要给自己明确一个目标：要成为一名优秀的外科医生[1]。一名优秀的外科医生，除了需要加强基础理论和临床技能的学习，还应注意人文素养的提升，以及科研能力的培养。没有技术，医学没有躯干；没有人文，医学没有灵魂。考虑到目前我国医患关系紧张，对青年医师的人文素养要求则更高。“一切为了病人，为了一切病人，为了病人一切”绝不应该仅仅作为口号式的宣传，而是应该把这种精神体现在平日的工作中。时刻谨记，所有工作内容的重心都是围绕着病人，一定要对病人负责而不论其处于何种境况，且要在工作每个细节上精益求精，做到极致。而秉持这种精神的医生，往往能在平日的临床工作中表现更为主动，常能及时发现并解决病人诊治过程中出现的问题，这对自身的全面提高无疑是极为有利的[2]。随着医学的不断进步，高科技手段在外科临床中的应用，提高了外科疾病诊治水平，但高科技手段仅仅是一个好医生的工具，最重要的是医生本身素质的提高。对于刚参加工作青年医师，其成长为该领域专家的道路不是一朝一夕可以完成的，尤其是作为一个外科医生，往往需要大量病例及手术量的积累。两个同年资的外科医生，也许经历的临床实践、做过的手术种类和例数，诊治的病例数基本相差无几，多年以后，医疗和学术水平可能相距甚远。这种差距的产生是因为其中有一人选择的是“自然成长”，而另一位表现更优秀的青年医师则选择了“自觉成长”。而“自然成长”与“自觉成长”之间差异的具体表现，就在于两人每天的工作习惯的不同。对此，作为一名泌尿外科从业医师，结合个人经历和体会，就如何培养成为一名优秀青年泌尿外科医师谈谈自己的体会。
其次，一个优秀的外科医师还应对自己有科研工作的要求。如果大家只满足于学别人已经成熟的手术，做“二手医师”，那么外科医学的发展也就无从谈起。裘法祖教授就青年外科医师进行创新性科研给予了肯定[3]：创新的希望寄托于年轻的一代，我愿意送给年轻外科医师两句话共勉：（1）勤于学习，善于实践，勇于探索，敢于创新；（2）做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。只有勇于创新，善于从日常工作中发现新问题以及寻求解决问题的方法途径，才能取得突破性的研究发现。1923年获得诺贝尔医学奖的是加拿大外科医师Frederick Banting作为一名医学生，对糖尿病有深厚的兴趣，随之发现了胰岛素，从而对糖尿病的治疗做出巨大贡献。尽管困于国内医疗现状，外科医师穷于应付临床工作，但总结临床经验是外科医生成长的重要过程，科研工作是对外科医生缜密思维的锻炼。要知其然，亦知其所以然。既懂得诊断治疗疾病，也懂得疾病发生发展的机制，积极做一些基础科学研究或结合临床工作的应用型科学研究[4]。在笔者看来，若能把“成为优秀外科医师”与每日的工作相结合，则使个人成长的空间与速度将大幅度提升。
正如郎景和院士所说：“外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学”。不会开刀的医生不是外科医生，但只会开刀不善于思维的医生也成不了真正好的外科医生。手术，其实就是外科医生多于内科医生的一种治疗手段。开刀一定是为了把病治好，明明是输尿管结石引起的腹痛，术前诊断不清，把阑尾切了，哪怕手术做得再漂亮，从治疗的角度看也是失败的。手术作为治疗方案的一种，其效果必定与完善的术前诊断息息相关。要不要进行手术是战略决策问题，而手术操作只是战术问题，如果战略有严重错误，战术再高明也可能徒劳无功[5]。 而一个正确的决策得来并没有想象中容易，对相同的疾病因为病人个体的差异，外科医生可能采取不同的治疗方案。一个多内科合并症的恶性肿瘤患者，可能有的医生建议行根治性手术治疗，同时也有另一些医生会倾向采取姑息手术或者等待观察等保守治疗。一个83岁的右肾肿瘤患者，伴有慢性肾病病史。检查分肾GFR，右侧为17.3ml/min，左侧为21.8ml/min，测得Scr 180+umol/L。该不该对患者行根治性手术治疗？又或者采取保守治疗，患者的获益更大？ 为了做出更好的决策，我们尽可能获得更多的信息，于是我们搜索了文献，找出相关的证据，依据循证医学的原则，帮助我们作出合理的决策。对同一级别的肾癌患者，接受根治术术后5年无病生存率为91%，而不接受手术治疗的中位生存期为4.1年，5年总死亡率60%，5年肿瘤特异性死亡约15%，死于其他疾病的可能性是肾癌的3倍。同时，GFR＜30ml/min 且80岁以上的男性平均寿命＜3年。换句话说，单纯考虑肿瘤因素，手术治疗效果明显，但是GFR下降后，平均寿命＜3年，而不做手术的情况下，60%的患者5年内死亡，且更可能死于其他疾病。在这个病例中，如果未能对病人做出全面的诊断，并结合现有的证据，一个青年泌尿外科医师很可能会做出“左倾”或右倾的判断，要么过于激进，要么过于保守，而未能找到与病人自身利益结合最大的平衡点。 所以，在制定治疗方案之前，一定要树立全面诊断的观点，具体情况具体分析，善于抓住事物的主要矛盾。一个发现复杂肾结石的病人，因为同时伴有肾盂积脓，一方面考虑感染应视为经皮肾镜碎石的相对禁忌症。但如果结石不处理，感染将无法控制。相对于高年资的医师，年青外科医师在经验上可能有不足，所以更要善于利用互联网找到最新证据，并且在此过程中，逐步完成自身的经验积累。 总之，在临床诊断和治疗的决策和选择中，要把哲学和辩证法的思想灵活应用到工作中，首先要树立全面诊断的观点，不要片面的看问题，其实诊断的过程不仅仅是术前诊断，而是贯穿整过医疗过程中，术中、术后都要有正确的诊断才能提高手术效果和正确及时处理术后并发症；第二、对于疾病的认识一定要把量变到质变的规律运用到诊疗过程中，善于透过现象看本质，临床现象发现异常，一定是疾病本质发生变化；第三、左右倾向原则，为了病人安全和治疗的效果，有时候该右倾向时，不左、该左倾向时，不右；如何做到？如果遇到左右为难时，我的体会是充分掌握病情和诊疗进展、权衡每种诊疗方法的利弊、广泛征求各家意见，把患者当成自己或自己的父母兄弟来对待，这时候你的诊疗决策就是最科学、最哲学和最人性化的决策！第四、善于运用理论指导实践，避免盲目的医疗活动，更要善于思考总结，只有不断在临床工作中思考和总结成功、失败的经验，才能验证医学理论和提高自己的临床水平，不断为临床医学研究发现新的课题，继续探索新的诊疗方法。
良好的工作习惯养成，需要青年泌尿外科医师的日常工作中，明确自己的职责，规范自己的工作内容[6]。术前先要完善病人的病史，查体，辅助检查等各项资料，并力图从中得出全面的诊断。例如一个结石的病人，除了在影像检查上看到有结石，还要考虑结石的位置、大小、成分、患病时间、是否有泌尿道畸形，是否有肾功能损害，有无感染，是否合并有其他系统疾病等。在完善诊断的同时对患者手术耐受力做一个基本的评估，选择合理的手术方式，并对患者及家属在术前谈话中对手术的适应症，禁忌症，以及合理性进行说明。同时还需列举替代的治疗方案。最后做好术前准备，注意观察病人在术前病情的发展，出现情况时及时处理并对病人情况重新评估。 术中作为主刀的青年医师，需做到对手术流程非常熟悉，对每个步骤了然于心。对手术中的关键步骤或遇到有疑问的地方不妨放慢速度，恰当暴露，仔细分离，彻底止血，而这并不会影响手术整体的进度。而如果该止血的时候为了省时间，或者视野不佳时轻易下手，往往要在手术后期反复处理之前的问题，甚至引发新的一连串的问题，这就是常说的“欲速则不达”。本来追求缩短病人在手术台上的时间，对病人术后的恢复是有莫大的好处的。但这应当是建立在术前对术中情况的预判，术中手术步骤及手术操作做到尽量精简，并有良好的团队合作的基础上，而不应该盲目追求完成某个动作要多么迅速，更不能跳过必要的步骤去“节省”时间。 更多情况下，青年泌尿外科医师是作为助手配合主刀进行手术。其中为术者提供良好的视野是很考验年青助手的，因为这其实就是要求助手站在术者的角度，进行换位思考，假设自己是主刀下一步应该怎么做，这样才能更好的配合主刀完成想要进行的操作。而有些助手对暴露是不够重视的，仅把“拉钩”当作体力活。有些肾上腺的手术，就因为暴力拉钩，把脾脏损伤了。殊不知，从一开始做助手到能自己主刀一定例数的手术，意味着一个医师独立成长的过程。这想必是一个艰难的过程，但更难的是，成长为一个主刀后，如何给自己原来的助手，或自己的学生当助手，在他们遇到问题时适时地提醒他们，帮助他们成为成熟的外科医师。这才是一个成熟的外科医师到成为外科大家的转型。所以，我们没有理由在自己当助手的时候因为没能做到主刀而自怨自艾，而更应该好好珍惜这个学习的过程，为以后打下坚实的基础。 术后则应根据术前，及术中的情况对病人有重点的观察。观察的指标包括一般情况、体温、疼痛、引流、排气、水电解质及营养平衡。如果发现某些指标与预期不符，可能提示病情或手术有情况，要提高警惕。笔者曾遇到一个左侧肾上腺肿物的病人，拟行左侧肾上腺切除术，术后3天的引流量持续在150ml。且病人脸色红润，给人感觉非常精神，与一般肾上腺术后精神较萎靡的病人不同。检查激素用量后，怀疑手术未将肾上腺切除，安排CT检查，确认左侧肾上腺存在，且见胰尾部分损伤，遂请普外科会诊处理。 还要提醒各位青年泌尿外科医师的是，注意避免个人英雄主义和唯手术论。诚然，每个外科医生都非常看重自己手术的技术，对于成长中的青年医师，更容易将独立完成多种手术甚至复杂手术作为职业追求。但作为一个外科医生，恰恰更应该懂得团队协作的重要性[7]。一个主刀想要顺利地完成手术，他需要好的助手配合其操作，也需要麻醉医师对病人的术中情况进行检测管理。遇到某些高难度手术时，可能还需要其他 科室同仁的协助。泌尿外科作为外科的分支，相对于神外和心外一些成长周期较长的外科，泌尿外科年青医生操作的机会还是较多的。但在手术过程中，年青医生绝不应盲目追求手术速度。特别有些年青医生在上级医师上台前就抢着完成前面的手术步骤，以显示自己的能力，或者想自己试着做下一步的关键步骤。在这种情况下，一旦出现意外情况，年青医师因缺少处理的经验，容易紧张慌乱，增加不必要的手术风险。而有些青年医师在主刀过程中突发意外情况，并未第一时间想到找上级医师或兄弟科室请求支援，而更多处于顾及自己所谓的“面子”，穷于应付，让本可以合理解决的问题最后发展成失控的场面。这都是忽视团队协作精神，推崇个人英雄主义带来的后果。 而一些外科住院医师为了锻炼手术，采取诱导、吓唬病人及家属，使其接受手术行为则是不可取的。手术仅是一种治疗手段，绝不是目的。在实际临床工作中，青年外科医生最不能忽视的是如何运用临床思维去考虑问题，处理问题。在选择手术治疗，制定手术方案时需严格把握其适应征和禁忌症。同时，还要考虑到整个围手术期对病人的管理有可能遇到的问题。除了术前对病人全身情况的评估，做好充分的术前准备，术后对患者的重点观察，对患者及家属交代术后注意事项，预后的预测以及进行必要的心理引导[8]。只有这每一项工作都落实到细节，才能保证手术的疗效。 总之，良好的工作习惯是青年泌尿外科医师成长的关键和核心。首先要做到术前全面诊断、充分的术前准备及患者耐受力评估、严格掌握适应症和禁忌症，充分与家属、患者沟通你的诊疗方案，让他们理解和接受。第二、完善相关的签字法律文书手续，术前科室和院内讨论汇报制度要遵循；第三、术前养成多看手术图谱或录像的习惯，思考每个手术环节可能遇到的意外情况，做好预防补救措施；第四、术中要强调团队合作协调精神，关键危险操作先留好退路和补救办法；第五、把握好求救时机，在发生意外情况时，要镇静，不要碍于面子及时请求上级大夫或相关科室援助；第六、作为外科大夫一定要注意术后患者的异常主诉，注意体温、引流、排气情况及水电解质营养平衡，多考虑与手术有关的原因，及时发现处理手术并发症。外科疾病手术治疗只是其疾病治疗过程中的瞬间时间，疗效的好坏还有赖于术前术后的正确处理，以及科学技术的进步。青年泌尿外科医师要时刻注意，首先给自己树立正确的目标，其次要将正确的临床思维与临床实践结合，最后戒骄戒躁，踏踏实实完成本职工作,养成一个良好的工作习惯，做一个自觉成长者。
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