(1)DIC诊断与治疗经典

 DIC诊断与治疗
  定义在严重原发疾病的基础上，发生血管内皮受损，或促凝物质进入血液，凝血系统被激活，凝血功能亢进，从而导致机体微血管内广泛地发生凝血，形成微血栓，消耗大量的凝血因子和血小板，并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血。还可以因血栓栓塞引起组织器官供血不足、功能障碍，最后导致多器官的功能衰竭。临床上，前者易被发现，后者表现较隐匿，不易被发现。
二．  原发病 感染 30%，G-菌，G+菌，病毒血症，真菌；恶性肿瘤与白血病 25%；产科意外 15%，羊水栓塞，死胎滞留，胎盘早剥，妊娠高血压综合征；手术与创伤 15%，胃、肺、胰腺、前列腺手术，骨折、大面积烧伤、挤压综合征；内科与儿科疾病 15%，休克，急性胰腺炎，肝坏死，肾移植后排斥反应，溶血性疾病，糖尿病酮症酸中毒，SLE，药物反应，CO中毒等。
三．  发病机制 血管内凝血的发生内源性凝血系统被系激活——感染尤其是G-感染，急性胰腺炎，外源性凝血系统被激活——产科意外，手术与创伤，恶性肿瘤与白血病。重症感染和重度创伤的病人血中IL-1、IL-6、TNF-α增高。这些细胞因子的作用 IL-6，内毒素通过IL-6诱导生成凝血酶，也有人认为TNF-α有较强的促凝活性，抑制蛋白C（PC）系统，纤溶系统，IL-1？IL-10阻断内毒素引起的凝血和纤溶改变。
四．  DIC诊断

DIC诊断标准（1999年全国第六届血栓与止血会议修订）
1．  存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。
2．  有下列2项以上临床表现：（1）严重或多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性出血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。（4）抗凝治疗有效。

3．  实验室指标同时有下列3项以上异常：（1）血小板<100×109/L或进行性下降（肝病、白血病者<50×109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：①β-血小板球蛋白（β-TG）。②血小板第4因子（PF4）。③血栓素B2（TXB2）。④颗粒膜蛋白140（GMP-140）。（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L，或进行性下降，或>4.0g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L肝病<1.0g/L)。3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D-二聚体升高。（4）PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上），APTT延长10s以上或缩短5s以上。（5）血浆纤溶酶原抗原<200mg/L。（6）AT-III活性<60%，或蛋白C活性降低（不适用于肝病）。（7）血浆因子VIII：C活性<50%（肝病必备）。（8）血浆内皮素（ET-1）水平>8pg/ml，或凝血酶调节蛋白（TM）较正常升高2倍以上。
疑难病例应有下列2项以上异常：（1）血浆凝血酶碎片（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）或FPA水平升高。（2）血浆可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高。（3）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）水平增高。（4）血浆组织因子（TF）水平增高，或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。

1999年全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院DIC诊断标准

1．  血小板计数<50×109/L或进行性下降。
2．  血浆纤维蛋白原<1.5g/L或3-5d内进行性下降。

3．  3P试验阳性或FDP>20mg/L。

4．  PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化。

5．  外周血破碎红细胞超过10%。
6．  血沉小于15mm/h。

7．  血凝块静置2h内出现溶解现象：血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。
在临床疑及DIC的条件下，如上述7项中有3项符合，即可考虑确诊DIC。
（一）.凝血及抑制系统---评价凝血亢进状态

血栓形成的前兆是凝血系统的激活和抗凝物质的消耗，在PT、APTT变化之前，最直接的物质是凝血酶的形成。由于有活性的凝血酶半衰期极短；AT-III等抗凝物质的中和，测定凝血酶非常困难，临床上主要测定凝血酶的分子标志物：F 1+2和TAT。

1．F1+2---凝血酶原碎片 F 1+2是凝血酶原在FXa作用下，裂解释放出来的片段，直接反应体内凝血酶生成量。如增加，反应凝血系统的功能亢进，是血管内血栓形成的前奏。这时进行早期抗凝治疗对预防DIC向MOF进展有非常重要的意义。除DIC外，恶性肿瘤，严重感染，动、静脉血栓，透析等也程度不同的升高，但这些疾病也处于高凝或易凝状态，亦属于抗凝疗法的适应症。存在问题：1，所用酶标法测定时间长（2小时），2，试剂昂贵，影响普及；3，敏感性太高，增龄而增加，应分年龄段定临界值。
2．TAT（凝血酶－抗凝血酶III复合物） TAT的存在证实凝血酶的生成。凝血酶具有：（1）使Fbg→Fi；（2）激活ＦV、ＦVIII、ＦXIII；（3）激活PLT；意义与F1+2相似。

3．FPA（Fibrinopeptide A） FPA是Fbg—Fi过程中释放的一种肽，反应凝血酶对Fbg的作用。FPA是DIC的早期指标也是肝素抗凝治疗的监察指标，肝素应用后FDP会下降。
．SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）由FM、Fbg、FDP亲和后形成。传统的测定方法是3P试验，3P试验的敏感度低，当FM>50ug/ml才出现阳性，目前用红细胞凝集法其敏感度是FM2.5ug/ml，酶标法敏捷更高。SFMC阳性提示继发性纤溶初级阶段。

5．AT-III AT-III除具有抗凝血酶外，还使 FV、FIX失活。在与肝素结合后其活性提高约1000倍，当AT-III活性低于60%时，肝素几乎不能发挥抗凝作用。肝病、肾病综合征时AT-III亦降低。
6．TF（Tissue Factor）存在与血管内皮和各种组织中，DIC时，由于细菌、病毒、内毒素、凝血酶、免疫复合物等的作用，致血管内皮及组织中的TF释放入血，TF是凝血过程的重要始动因子，可在典型DIC发生之前升高，是前DIC的一项重要诊断指标。

7．TFPI（Tissue Factor Pathway Inhibitor）是新近发现的一种天然抗凝蛋白，由血管内皮合成，在内皮细胞受损时，TF表达并释放入血流，与因子VII形成TF-VII复合物，成为凝血反应的始动点，而TFPI在内皮细胞受损时释入血流后，与因子Xa形成TFPI-Xa复合物而灭活Xa，同时，TFPI-Xa复合物与TF-VII复合物形成多元复合物，使后者灭活，从而抑制凝血反应。感染性疾病、肿瘤约70%血中TFPI升高，而在DIC患者约90%其水平明显下降，因此，TFPI对确定感染或肿瘤是否并发DIC有重要价值。
（二）. 血小板系统

DIC时PLT被激活，并释放一些因子参与血栓形成，DIC时PLT被消耗而减少。但在DIC早期，PLT可无明显降低，但可能已被激活。故血小板被激活的指标是DIC早期诊断、治疗的重要环节之一。

1．β-TG和PF4 β-TG、PF4同为血小板特有的蛋白，均存于α颗粒中，血小板受刺激后被释放入血，β-TG作为判断血小板活化的指标。PF4与肝素样物质有强力亲和性，当体内被释放出来后即被内皮细胞表面的肝素样物质所吸附，血中浓度并不上升。血小板被激活时β-TG升高，或β-TG/PF4比率升高。如β-TG及PF4同时升高是在体外（试管内）被激活的可能性大。当使用肝素时PF4从血管壁游离出来，血中浓度升高。肾功能不全时β-TG升高，PF4正常。
2．  GM-140 又称为P选择素，主要存在于血小板α颗粒膜上，在血小板活化时释放到血浆或表达于血小板膜表面。
3．  TXB2（Thromboxane B2）血小板活化、花生四烯酸代谢启动的重要分子标志物。
（三）. 纤溶及抑制系统

1．FDP和D-dimer（D-二聚体） Fbg分解—原发性纤溶，其降解产物—FDP。纤维蛋白分解—继发性纤溶，其降解产物—FDP（包括D-二聚体）。D-二聚体是鉴别原发、继发性DIC的关键指标。

2．PIC（Plasmin-α2 Plasmin Inhibitor Complex）也有人称为PAP（Plasmin Anti- Plasmin Complex）纤溶酶形成后很快被α2 PI中和而难以测定。中和后的产物称为PIC，半衰期仅数小时，正常人不存在。故测定PIC即可证实存在纤溶。

（四）. 血管内皮系统

血管内皮系统能分泌生理活性物质参与PLT的激活、血液凝固和纤溶调节.。
1．TM（Thrombomodulin 血栓调节蛋白）血管内皮细胞的抗栓活性除具有物理性抗栓作用外，主要与含有下列五种物质有关：TM、TFPI、PGI2、类肝素、t –PA。TM与凝血酶1：1结合后，后者不再作用于PLT、Fbg、FX、FXIII，把蛋白C的活性提高到1000—2000倍，（从促凝转为抗凝）。TM在DIC伴MOF时异常高值，可作为判断DIC严重程度的指标。
2．ET-1 ET由血管内皮合成并分泌，是迄今已知最强的收缩血管物质，血浆中水平升高表明血管内皮损伤，是血管内皮损伤的分子标志物之一。
五．DIC的临床类型
DIC的共同病理基础为全身的微小血栓形成，但其临床表现因不同的发病机理及基础疾病而各有差异。
（1）按凝血因子、血小板等代偿情况分型
1  代偿型多见于慢性DIC。临床表现较轻，血小板、多种凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原等数量可在正常范围内，但血小板活化产物，如PF4、β-TG、TXB2、GMP-140等，凝血因子分子标志物如TAT、F1+2、FPA等，纤溶相关产物如FDP、D-二聚体等则明显升高。

2．  失代偿型多见于急性DIC或DIC中期。临床出血、栓塞及微循环衰竭表现明显，血小板及多种凝血因子水平低下，纤溶酶原含量明显减少，血小板及凝血因子激活的分子标志物明显增加。此型最多见。
3． 超失代偿型多见于慢性DIC后期或急性DIC恢复期，此时DIC病理过程趋缓或渐停，机体代偿机制致血小板、凝血因子的生成、释放加速，超过其消耗、降解的速度。患者临床上DIC的症状、体征逐步减轻或消失，血小板、纤维蛋白原等水平可高于正常，但血小板活化产物，凝血因子激活物标志物水平仍明显高于正常。

（2）按临床经过分型
1．  急性型多由感染、手术、病理产科或医源性因素等引起，临床表现典型，病情危重、实验室检查多属失代偿。
2．  慢性型基础疾病主要为恶性肿瘤、免疫性疾病，临床以轻、中度出血为主，循环衰竭及脏器功能衰竭等较轻或不明显。实验室检查常呈代偿或超代偿状态。即血小板、凝血因子水平正常或接近正常，但血小板、凝血因子激活的分子标志物则明显升高。

（3）按临床表现分型

1．  临床型具有DIC的典型或不典型临床表现如出血倾向、休克、栓塞，同时有明显DIC相关实验室检查异常，占DIC90%。
2．  亚临床型无明显的DIC临床表现，仅有DIC相关实验室检查异常，占DIC5-10%。（类似于前DIC）

3．  非临床型无明显的DIC临床表现，又无DIC相关实验室检查异常，仅在某些特殊检查时，发现凝血过程加速，如纤维蛋白原、血小板转换加速、半衰期及生存期缩短。临床难以诊断，仅在研究中偶然发现。
（4）按病种分型
1．产科型胎盘早期剥离和羊水栓塞等产科合并DIC是由于胎盘和羊水中组织因子→血流→激活外源系凝固因子→形成微血栓；同时纤溶系统被不同程度的激活。表现为凝血因子被消耗→出血；微血栓→MOF（肾衰多见）。实验室检查：ATIII、α2-PI几乎同程度地被消耗而降低。
2．败血症型发病中起重要作用的是白细胞（如单核细胞）在内毒素激活下产生TNF-α、IL-1β等细胞因子→激活血管内皮细胞→使表面抗凝物质（肝素、TM）减少；PAI、α2-PI产生增加→纤溶活性减低。临床表现：出血相对轻；微血栓形成较重→重症脏器功能不全。实验室： AT-III、PC活性↓↓；PAI、α2-PI不降反↑。
3．  急性白血病型急性早幼粒细胞白血病并发DIC时常PLT↓↓；

白血病细胞释放----TF→凝血因子↓；↘
↘----PA→纤溶亢进 ↗ 出血明显
临床：出血为主；实验室：FDP↑↑；α2-PI ↓；AT-III 常不低。当PI低于60%时，Fbg被分解→FDP、D-Dimer↑↑→出血
AT-III α2-PI
产科型 ↓↓ 1：1 ↓↓
败血症型 ↓ <o.6 ↓↓
APL型 n/↓ >1 ↓↓
临床分期
可分为临床前期、早期DIC、中期DIC、后期DIC
（一）。临床前期即前DIC期，是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态。从某种意义上讲，此期与临床分型中的亚临床型及非临床型较为接近。其病理生理特点为血液呈高凝状态，血小板活化，凝血过程的激活已经开始，但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未启动，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明显，此时如能及时发现，对基础疾病地有关血液学异常进行处理，可阻断DIC病理过程，防止DIC的发生、发展。
早期DIC诊断的重要性，典型DIC诊断不困难：出血、MOF、PLT↓、Fbg↓、FDP↑、3P⊕，但治疗已非常困难和复杂。早期DIC的诊断较困难，主要因为：
1．  认识不足—早期DIC处于高凝状态，临床上并无很多的症状和体征，又无特意性强、敏感性高的实验室诊断方法。很多医生往往在病人有出血症状时才想到DIC可能。这时病态已进入中、晚期—凝血因子、PLT被消耗，纤溶亢进；有一些病例如败血症并发DIC时，出血可以不明显（有纤溶活性受抑）。
2．  多系统脏器功能障碍（MOF）没有特异性--（MOF和出血是DIC的两大临床表现）如脑部血栓-嗜睡、昏迷；肺部栓塞-呼吸困难；肾脏栓塞-少尿、无尿；肝脏栓塞-黄胆；消化系统血栓-腹泻等。
3．  常用指标PLT↓、Fbg↓、FDP↑、3P⊕等在DIC早期一般无明显异常。

4．  3P试验敏感性、特异性较差，阳性时已是显性DIC，DIC早期和晚期均可阴性。
5．  PT以秒表示不科学。（以国际标准化比值（INR）表示为好，INR=PTR[ISI]，凝血酶原比值PTR=所测标本PT（s）/所测混合血浆PT（s））ISI（国际敏感度指数-商品试剂与WHO试剂的敏感性之比值）。凝血酶原比值PTR=所测标本PT（s）/所测混合血浆PT（s））
6．  临床和实验室部分阳性但未达诊断标准时诊断与否？这时可能就是DIC的早期。
7．  缺乏判断是凝血占优势还是纤溶占优势的特异指标。

8．  治疗效果判断的临床指标与实验室指标的关系。
故建立Pre-DIC（早期DIC或前DIC）的概念很重要。目前主张：有诱发DIC原发疾病的存在，出现原发病不能解释的临床表现（脏器栓塞症状和出血），又有上述分子标志物异常时，即使DIC常规项目无明显异常，也应进行DIC的预防（积极控制原发病，保护血管内皮系统，进行试验性治疗--抗凝、抗血小板凝集）。通过试验性治疗，症状、实验室检查项目得以改善，则反证DIC存在。

Pre-DIC诊断应包括以下几个方面：

1．  有引起DIC原发疾病的存在；

2．  临床表现：当有原发疾病的症状存在，但出现用原发病不能解释的症状，特别是多系统症状同时出现时，应考虑到早期DIC可能。
3．  实验室检查（1）DIC早期缺乏特异性临床表现；（2）常规检查亦几乎无阳性发现。故Pre-DIC诊断主要依赖于分子标志物的检查—测定活体内反应所产生的物质（PT、APTT是试管内的反应），早于消耗性异常而且能反应病态发展到了哪个阶段。
日本制定了Pre-DIC诊断标准：
1．  组织因子（TF）活性阳性；
2．  可溶性纤维蛋白单体（SFMC）试验阳性；
3．  纤维蛋白肽A（FPA）增高(>2pmol/ml);
4．  凝血酶-抗凝血酶(TAT)复合物增高(>4ug/ml);
5．  纤溶产物Bβ15-42增高(>1pmol/ml);
6．  纤溶酶-α2-抗纤溶酶(PAP)复合物增高(>1ug/ml);
7．  D-二聚体增高(>3ug/ml);
8．  抗凝血酶III减低(<60%);
9．  随着病情进展,DIC诊断积分增加,特别是数天内血小板数或血浆纤维蛋白原急剧下降及FDP剧增;
10． 应用肝素后DIC积分减少,上列1—9项改善→正常;
11． 血栓弹力图表明存在高凝/低凝及纤溶亢进的异常状态;
12． 由塑料试管检测APTT缩短.
判断:临床疑诊DIC,但尚未达到DIC诊断标准时,符合上列3项以上，即可确诊为 Pre-DIC。
1999年全国第六届血栓与止血会议制定了我国的前DIC诊断标准

1． 在易致DIC的疾病基础。
2． 下列一项以上临床表现：
（1）  皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。
（2）  原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。
（3）  不明原因的肺、肾、脑轻度或可逆性脏器功能障碍。
（4）  抗凝有效。
3．有下列3项以上异常：（1）血标本易凝固或PT、APTT缩短3s以上，（2）血浆血小板活化分子标志物含量增加，如β-TG、PF4、TXB2、GMP-140，（3）凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC，（4）抗凝活性降低：AT-III、PC活性降低，（5）血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1、TM。
（二）早期DIC 即高凝期血液处于高凝状态，微血栓广泛形成，纤溶过程尚未开始，临床出血不明显，皮肤、黏膜可有栓塞性损害，休克及器官功能衰竭表现较轻。采血时易凝固，PT、APTT、TT可缩短，血小板及多种凝血因子如VIII：C、因子V、凝血酶原、纤维蛋白原水平多在正常范围，血小板活化及凝血激活分子标志物含量明显增高，如PF4、β-TG、TXB2、GMP-140、F1+2、TAT、FPA等。纤溶试验多在正常范围，如纤溶酶原、3P试验，FDP、D-二聚体及SFMC。此期持续时间短，难于发现或识别，治疗应以抗凝为主。
（三）中期DIC 即消耗性低凝期血液因血小板、凝血因子的消耗及FDP等抗凝作用而处于低凝状态，微血栓形成仍在继续，但趋向减弱，纤溶过程启动并加剧。出血加重，皮肤黏膜的栓塞部位可有灶状坏死，休克、脏器功能衰竭加重，并逐渐向不可逆性方向发展。血液采出后不易凝固，PT、APTT及TT等延长，血小板及多种凝血因子水平低下，血小板、凝血因子激活分子标志物水平升高，纤溶试验提示纤溶亢进。临床诊断DIC时，约70%以上处于此期。质量；治疗应以抗凝、血小板、凝血因子补充及适度抗纤溶等综合措施为主。
（四）后期DIC 继发性纤溶期血栓形成过程趋缓至完全停止，纤溶过程进一步加剧，并成为此期主要病理过程。临床出血突出，纤溶指标提示纤溶亢进，纤溶酶原显著降低，FDP、D-二聚体及SFMC显著升高，3P试验可呈阴性。DIC诊断确立时，约20%处于此期。治疗应以抗纤溶及补充血小板、凝血因子为主。
五．DIC治疗：
1．原发病的治疗
感染：G-菌的内毒素是导致DIC的主要原因，某些抗生素促进内毒素的释放如头孢他定、氨曲南、头孢呋辛，低诱导释放的抗生素有氨基糖甙类、亚胺培南。较好的β-内酰胺类抗生素MIC极低，增加剂量并不能增加疗效，而可能介导更多的内毒素释放（特别是初始剂量）。
肿瘤：肿瘤细胞内含有丰富的组织因子及组织因子样物质，为防止抗肿瘤治疗诱发DIC，可选择适应性治疗或温和治疗方案，亦可预防性抗凝治疗，（小剂量肝素或其他抗凝药物。
2。诱因的消除
防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护及恢复单核吞噬细胞功能。
3。抗凝治疗
主要指肝素的应用，有人认为肝素并不能降低DIC的死亡率，反而有加重出血的可能。目前倾向认为在DIC早期或血栓形成占优势型，抗凝治疗效果良好。是否用肝素，如何用肝素主要根据DIC的基础疾病、临床表现、及实验室检查来决定。
普通肝素：主要用于血栓形成为主型DIC效果较好，慢性DIC多数有一定疗效，医源性DIC多属突然事件，如发现较早，多有肝素使用适应症，病理性产科DIC是否用肝素存在争议，手术及创伤致DIC因常存在创面，慎用肝素。有人提出在下列情况下可用肝素：不合血型输血、羊水栓塞（立即使用，不必等待实验室检查结果）；肿瘤扩散转移、急性白血病、败血症、感染性流产、死胎滞留。目前倾向于使用小剂量肝素，急性DIC：首次5000u，随后每6-8h2500u，慢性DIC，剂量减半。预防用5000u/d，也有人主张1000u/d即可。用CT或APTT监测使其延长1.5—2.5倍。对于晚期DIC，由于FDP增多与血小板减少是出血的主要原因，肝素不仅不能纠正出血，反而会加重出血倾向。
低分子量肝素：抗因子Xa作用更强，抗因子Xa作用持续24h，诱发血小板减少及功能障碍相对少见，不诱发AT-III下降，皮下吸收率高达90%（肝素50%），促进内皮细胞释放t-PA，促纤溶活性高。预防：50-100u/Kg/d，治疗：200u/Kg/d。常规剂量下无需血液学监护。
其他抗凝药物:作用较弱,不能完全代替肝素。
复方丹参：30-60ml溶于5%-10%葡萄糖溶液100-200ml中静滴，Bid，与肝素合用于重症DIC，或肝素停用后作为维持抗凝用药，疗效较好。亦可作为预防DIC药物应用。
水蛭素：直接作用于凝血酶，可用于急性DIC，特别是其早期，或用于血栓形成为主的DIC，对Xa无作用，预防作用有限。0.005mg/Kg.h静滴维持。
AT-III 40-80u/Kg.d 静注,可用新鲜血浆替代。
4．  血小板药
为DIC辅助用药，DIC晚期不用。（1）噻氯匹啶 血小板受体抑制剂 150-300mg，口服，每日1-2次。92）潘生丁磷酸二酯酶抑制剂，400-600mg溶于100ml静滴，q4-6h。（3）阿司匹林环氧化酶抑制剂，75-100mgBid-Tid。（4）前列腺素I2（PGI2）人体内最强的生理性血小板聚集抑制剂，2-6ng/Kg"Min静滴维持。
5．血小板及凝血因子补充
在出血或高度出血危险时，就要补充血浆和血小板，当纤维蛋白原<1g/L，血小板计数<5×109/L，必须补充。最好与小剂量肝素同时进行，但对于有明显出血表现者，即使不宜抗凝，也可补充血浆和血小板，否则不可能止血。输血时不应使用储存血，因已无血小板与因子V、VIII，并有大量的促凝成分，大量使用可能促进DIC的发展。DIC时应使用新鲜全血或新鲜血浆。
（1）新鲜全血：心功能许可的条件下，一次输全血（或新鲜血浆）800-1500ml，或按20-30ml/Kg输入，可使血小板升至50×109/L，凝血因子水平生至正常含量的50%以上，纤维蛋白原提高至1g/L。每毫升血加入5-10u肝素（即肝素化血）。对于合并失血者更适合。
（2）纤维蛋白原：适用于明显低纤维蛋白原血症的DIC患者。1.0-1.5g，使血浆纤维蛋白原上升50mg/L，一般一次2-4g，使纤维蛋白原达到1.0g/L以上为度。
（3） 血小板悬液血小板低于20×109/L，疑有颅内出血或临床有广泛而严重脏器出血的DIC患者，需紧急输入血小板悬液，要求有两个先决条件：抗凝治疗的基础上，足量血小板。成人输入2×1011/L，可使血小板增高20×109/L。但血小板悬液中的血小板已有部分被活化，大量输注有加重DIC的可能。
（4） 其他凝血因子制剂凝血酶原复合物浓缩剂（含有因子II、VII、IX、X） 20-40u/Kg（200u/amp，5-10amp/次）。因子VIII浓缩剂，冷沉淀物（含纤维蛋白原、因子VIII、vWF、因子XIII和纤维结合蛋白）
6． 纤溶抑制剂
除早幼粒细胞白血病、前列腺癌外，一般不主张使用纤溶抑制剂，在DIC晚期，纤溶亢进成为出血主要原因，凝血过程确已停止时，可用抗纤溶药。一般尚需在抗凝基础上使用，否则可使DIC进一步恶化。常用药物氨甲苯酸（PAMBA）、6-氨基己酸（EACA）、氨甲环酸（AMCHA）等可抑制纤溶酶的形成，对已形成的纤溶酶作用不大。亦可用抑肽酶，晚期妊娠并发DIC时疗效更好。8-10万u分2-3次使用。
7． 溶栓治疗
适应征：1。以血栓形成为主的DIC，经上述治疗未能有效纠正者；2。DIC后期，凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；3。有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者。，如尿激酶（UK），4000u/Kg静注，随后4000u/h维持滴注×3-5d；组织型纤溶酶原活化剂（t-PA），90-150万u（或100mg），30-60min内静注或5000u/Kg（或50mh/h）持续静滴×2h，第2-3d可重复。
8． 肾上腺皮质激素
对DIC治疗并非必需药物，在下列情况下可适量使用：1。原发病需用激素，如感染性休克、变态反应性疾病、结缔组织病、溶血反应；2。血小板重度减少而严重出血者；3。明显纤溶亢进时；4。伴肾上腺皮质功能不全时。
结语
1．  DIC 发生要比明确诊断多，DIC发展到出血多已属中、晚期，特别是以微血栓形成为主的感染性DIC更是如此。武汉同济医科大学报道，1998年G-阴性菌感染217例，42例（19%）发生DIC，流行性出血热发生DIC35-70%，肿瘤9-15%，妇产科疾病发生DIC为0.29%，病死率为39%，占DIC总体的20%。
2．  早期诊断DIC是及时治疗的关键，前DIC 概念、诊断。
3．  没有充分证据表明DIC一定有使用肝素，DIC治疗中补充血小板、凝血因子似乎更重要。
4．  应慎重使用抗纤溶药。
妇产科DIC特点
妊娠期有多种凝血因子含量及活性增加，纤溶活性降低，（处于高凝状态），分娩时有一过性纤溶亢进。羊水、胎盘等含有大量的组织因子样促凝血活性物质，在病理产科时可进入母体循环血流。
妊娠并发DIC起病急，发展迅猛，病情变化快，临床表现多为阴道倾倒性大出血（其他部位出血相对少见）及休克，DIC病程及分期不明显，临床发现时可能已经进入纤溶亢进期，故阴道流出的血多不凝固。但如能及时处理长可获得较好疗效。病情危急又高度怀疑DIC时应DIC实验室检查结果出来前即进行DIC的治疗，（以临床表现为主），实验室检查尚未达标准者，可给予预防性治疗或试验性治疗。急性羊水栓塞：立即肝素50mg，随后维持；死胎滞留伴DIC：肝素50mgq4-6h；胎盘早剥：少量肝素预防；妊娠高血压综合征伴慢性DIC或疑为凝血功能亢进，早期肝素治疗。在肝素化的基础上补充凝血因子，如伴有大出血，以补充新鲜全血或新鲜血浆为最佳，因存在子宫及产道的开放性伤口，肝素等强烈抗凝治疗措施不宜贸然使用。
肿瘤合并DIC特点
肿瘤细胞可产生促凝物质，诱导血小板聚集及活化，可直接侵犯血管壁损伤血管内皮细胞，某些肿瘤可分泌纤溶抑制物，如膀胱癌、结肠癌，另一些则引起纤溶亢进，如前列腺癌、早幼粒细胞白血病。多发生在肿瘤的晚期，化疗、感染、手术是促发DIC的诱因。肿瘤所致DIC以慢性型为多（65%），多于急性型（35%），慢性DIC以纤溶过程占优势，临床常以某些部位持续少量出血为主要表现，部分病人出现大血管血栓形成。
目前倾向于使用LMWH，或微剂量肝素（10-25mg/d）或小剂量肝素（50-120mg/d），肝素除有抗凝作用外，还具有抗肿瘤作用：直接抗肿瘤作用；抗肿瘤血管生成作用；免疫调节作用。补充凝血因子。但应注意浓缩血小板制剂中，有一定数量损伤的血小板，有可能成为DIC的诱发剂。抗纤溶治疗在肿瘤性DIC治疗中有其特殊意义：病理上为纤溶过程为主型；多为慢性或亚急性DIC；患者多无脏器功能衰竭。有大血管血栓栓塞者可进行溶栓治疗。
感染性DIC特点
占DIC病因的首位，其中出血热和重症肝炎占50%，细菌感染性败血症占15%，（G-菌占50%，G+菌占35%）。发展迅猛，病程凶险，病死率60%-70%。主要通过损伤血管内皮细胞，或直接激活因子XII启动凝血过程。目前倾向认为，内毒素引起TNF-水平升高，后者诱导血管内皮细胞及单核细胞表面表达TF或血管内皮下TF暴露于血循环，蛋白C系统功能减退及纤溶活性受抑在DIC的发生中可能也起到重要作用。G+菌进入雪柳黏附于内皮细胞表面，继而侵入细胞繁殖，其后导致内皮细胞损伤，金葡菌可分泌凝固酶直接引起凝血反应，故G+菌败血症的预后较G-菌败血症为差。
多见于重症感染，早期出血不明显，低血压及休克对感染并发DIC的诊断价值低于广泛性出血倾向，微血栓形成及栓塞症状、体征发生率更高、程度更重，多器官功能衰竭（MOF）是其重要的表现之一。微血管病性溶血发生率亦较高。纤维蛋白原及血小板计数诊断特异性不强，AT-III、PC及血小板活化分子标记物意义较大。有人提出感染合并DIC的实验室指标：PT<或>3s，APTT<或>10s，纤溶酶原活性<70%，α2抗纤溶酶活性<90%，AT-III活性<0.50，血小板计数<70×109/L，D-二聚体>200mg/L。
肝素的应用：是否应用仍有争议，总的原则是短期、小剂量使用。急性重症DIC早期、酸中毒时、AT-III减少是剂量宜偏大，肝肾功能障碍、血小板、凝血因子明显减少时减少用量。抗纤溶药物应用应更加小心，对感染疑及有DIC发生可能性的患者，应禁止使用抗纤溶药，DIC晚期有明确的明显继发纤溶亢进时，抗纤溶药的用量是常规用量的1/2-3/4。可用肾上腺糖皮质激素（地塞米松10-30mg/d，氢化可的松200-400mg/d×3-5d。
医源性DIC
因医疗处理（包括药物）及医疗操作所致的DIC，有报道占DIC的第三位。输血：ABO血型不符输血、血液污染。药物：抗肿瘤化疗，药物致溶血或过敏。大型复杂手术。临床特点：多呈急性重症型，出血倾向和肾功能衰竭甚为常见，对肝素等抗凝治疗的耐受及反应较好，预后较好。
MOF与DIC
1．概念
MOF与MODS MOF（multiple organ failure，多脏器功能衰竭）多指脏器功能不可逆性损害，但发现有许多患者病情可逆转，脏器功能可以恢复。1991年，美国将MOF更名为MODS（multiple organ dysfunction syndrome），即多脏器功能失常综合征。但有人认为MOF和MODS有程度上的不同。1995年我国修订了MODS的评分标准。
SIRS（systemic inflammatory response syndrome，全身性炎症反应综合征）是在败血症、多发性创伤、大面积烧伤、胰腺炎、缺血缺氧和免疫介导的组织损伤时，出现（1）体温大于38℃或小于36℃。（2）心率大于90次/分。（3）呼吸频率大于20次/分或paCO2小于4.3kPa（32mmHg）。（4）白细胞大于12×109/L或小于4×109/L，其中杆核大于10%。4项中2项以上者称为SIRS。许多学者认为SIRS、MODS和MOF是逐步转化的。
SIRS、MODS与DIC的关系 损伤→应激反应→SIRS→MODS→MOF。
D I C

↗ ????
损伤（含感染）→应激反应→SIRS?MODS→MOF
2．治疗
（1）病因治疗
积极治疗原发病，祛除诱发因素，抗生素的应用，补充足够能量和必需氨基酸，治疗休克，改善微循环，纠正水电解质和酸碱平衡失调。
（2）阻断炎性病理通路
针对炎性介质，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8特异性抗体，可防止和治疗MODS，减轻脏器损害；介质受体拮抗剂，如PAF受体拮抗剂、白三烯（LTB4）受体拮抗剂，环节MODS病情，减轻凝血活性和内皮细胞的损伤；前列腺素类如PGE2、PGI2等可缓解血管痉挛，抑制血小板聚集。
（3）抗凝治疗

可使用肝素，50-100mg/d，有肝功能损伤者25-50mg/d。长程（14d）足量（使AT-III活性大于120%可明显改善患者肝、肾功能，减少脏器损伤，防止和减少MODS发生，是治疗MODS并发DIC的理想制剂。抗血小板药物、右旋糖酐40、复方丹参注射液等疗效肯定。抗纤溶药使用应非常谨慎，因MODS多为微血栓栓塞脏器所致。如DIC同时存在进行性脏器功能衰竭时，应酌情使用溶栓治疗。