ESC 2016丨葛均波院士：中国血脂管理相对保守，但ACS和高危患者需强化他汀治疗

ESC/EAS 2016血脂异常管理指南发布后，引起了学术界的广泛热议。新版指南在危险分层的基础上推荐高强度他汀作为极高危患者的一线治疗，尤为值得关注的是，指南对ACS患者的治疗做出了更加明确的推荐，所有ACS患者无论胆固醇水平如何均应尽早启动强化他汀治疗，而联合治疗或者非他汀类药物治疗方案则为二线／三线推荐，并仅限于ACS发生后稳定期的患者。《门诊》杂志在会议现场采访了中华医学会心血管病学分会主任委员葛均波院士，解读欧洲最新指南，明晰中国指南与欧洲指南的差异，探讨理想的LDL-C目标值以及强化他汀治疗在中国人群中的应用。

ESC/EAS血脂异常管理指南对认识动脉粥样硬化具有划时代意义

今年ESC的一个最大亮点是发布了新的血脂指南，这对我们认识动脉粥样硬化具有划时代意义。过去一百多年里，我们对动脉粥样硬化最主要的发现就是高胆固醇血症会导致动脉粥样硬化，这不是其他个别研究或局部观察性研究能够扭转的结论。该发现对临床动脉粥样硬化的诊断和治疗起到了指导作用。从2002年REVERSAL研究到两年后的ASCOT研究，我们已经知道降低胆固醇可以逆转动脉粥样硬化斑块。之后美国一些专家牵头提出不再使用靶标值，这或许有一定道理，但已有研究证实在达标情况下进一步降低LDL-C水平可进一步降低心血管事件风险。我在Cardiology Plus发表的文章提出了“将LDL-C降低至出生时水平”的假说，虽有待证实，但这与ESC指南的推荐相一致。

对该指南，我个人认为，最大的亮点是强调了危险分层，将已经确诊过动脉粥样硬化、有心血管疾病史、有PCI或CABG病史、糖尿病合并靶器官损害、严重CKD以及其他一些情况的患者归为极高危，同时明确了高危、中危和低危的危险分层，这使得临床治疗有章可循指南还对不同的危险组群设立了相应的靶标值。

平衡他汀治疗的疗效与风险，追求为患者带来最大益处

动脉粥样硬化是一个漫长的发病过程，他汀类药物紧急干预能够看到立竿见影效果的就是在急性期急性冠脉综合征的患者中。2013年ACC/AHA指南推荐取消靶标值时也提出将LDL-C降低50%。临床实践中，有些患者入院时LDL-C水平已经不高，但该指南对即使LDL-C水平在正常范围内或不是很高的高危患者也设立了靶标。且不论他汀类药物降脂之外的作用，目前对他汀的认识还是基于动脉粥样硬化的本质，我们可以找到一些理论依据支持为什么应用他汀，为何使用某种剂量。但任何事物都有两面性，任何一种药物除了治疗作用都可能有一定的副作用或者风险，很大剂量的药物或许能将LDL-C降至非常低的水平，但其带来的并不是临床需要的效应。那么如何达到平衡，使得临床目前的治疗手段能给患者带来最大的益处，这是我们所要追求的目标。

中国指南相对保守，但ACS和高危患者需强化他汀治疗

中国在血脂管理方面相对比较保守和谨慎，医学是慢慢摸索、随访和观察的过程。亚洲人不一定要采取外国那样超大剂量的强化他汀治疗，但是我认为，强化他汀治疗对急性冠脉综合征（ACS）患者和一些高危患者是必需的。十年前我国发布了第一个中国血脂异常防治的专家共识，一直未更新，中国专家组曾讨论将LDL-C目标值定在80 mg/dl，但是去年年底40余位专家根据临床医学证据讨论时还是未能达成非常一致的意见，一半专家认为还应该保持十年前制订的共识推荐；也有专家认为，目前国际上已有足够证据支持LDL-C水平越低越好。新指南即将发布，专家组最终的投票结果是将LDL-C目标值定在1.8 mmol/L（70 mg/dl），这与国际推荐水平不谋而合。

阿托伐他汀40 mg为中国PCI患者带来进一步心血管获益

2016年Annals of Pharmacotherapy发表的中国人群研究是宣武医院与Mayo Clinic共同开展，该研究非常客观地观察了高强度他汀治疗（阿托伐他汀40 mg）与中等强度他汀相比对PCI患者心血管事件的影响，是否会进一步获益。结果证实，阿托伐他汀40 mg 可以进一步降低心血管事件发生风险。再回到LDL-C水平到底应该降至什么水平的问题，我个人认为，考虑到费用、卫生经济学以及可能的副作用问题之后，在可允许的、没有副作用的范围内，还是越低越好（the lower the better）。至于目前推荐的降至1.8 mmol/L，根据REVERSAL研究和ASCOT研究结果，这可以使疾病不再进一步发展，如果要使斑块消退，从理论上讲，可能需要降得更低一点。

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