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本报记者 孙云 发自意大利罗马
杨新春教授在ESC2016会场 首先，本次ESC发布的房颤指南与既往指南相比，更加强调房颤的危害。随着房颤发病率的升高，房颤带来的危害尤其是卒中、心衰和死亡等越来越引起关注。因此，早期发现、早期治疗房颤对于预防心脑血管事件的发生具有非常重要的意义。要做到早发现、早治疗，房颤的早期筛查必不可少，包括机会性筛查和创造条件通过心电图或一些特殊的检查手段来早期发现房颤。 其次，在房颤的抗凝治疗方面，新指南也有较多变化。 ①新指南不推荐抗血小板药物治疗，在房颤的卒中预防中，抗血小板药物几乎没有地位； ②新指南明确指出，CHA2DS2-VASc评分为0分者不需要任何药物治疗，1分者可以考虑进行抗凝治疗，2分及以上者应该进行抗凝治疗，女性患者要求在评分达到3分或以上时进行抗凝治疗； ③新型口服抗凝药和华法林仍作为一线治疗推荐，且由于新型口服抗凝药较华法林在安全性方面具有一定优势，在适宜的患者中可以作为优先选择；另外，对于中重度二尖瓣狭窄和安装人工瓣膜患者，只能选择华法林治疗，禁忌使用新型口服抗凝药； ④关于左心耳封堵治疗，新指南明确规定只推荐用于存在抗凝治疗禁忌的患者，并不推荐为了避免长期使用抗凝药而使用左心耳封堵治疗，这一方面是因为左心耳封堵治疗目前积累的经验有限，另一方面则是因为手术具有一定风险； ⑤关于发生卒中（缺血性卒中或出血性卒中）后如何启动抗凝治疗，新指南也给出了明确的推荐意见，而既往指南在这方面都是回避的。 ⑥仍然强调对出血风险的重视，体现在合并有急性冠脉综合征，或置入支架的冠心病患者，3联抗栓治疗使用时间仅为1个月，然后口服抗凝剂，加用一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷，新型ADP受体拮抗剂未予以推荐）； ⑦出血风险不是抗凝禁忌，将出血风险划分为不可干预和可干预两种情况，应该积极改善可干预的出血风险，坚持适当的抗凝治疗。 第三，抗心律失常药物治疗方面，新指南变化不大，仅在控制心室率方面，以左室射血分数（LVEF）40%作为分界线，LVEF≥40%者，当前控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物等均可以使用；而对于LVEF＜40%者，不推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，且β受体阻滞剂应从小剂量开始逐渐加量使用。胺碘酮仅在急性房颤发作时控制心室率使用，不推荐作为长期控制心室率药物使用。常规控制心室率药物为非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等。尽管既往有报告显示洋地黄类药物能增加房颤患者死亡率，但本次发布的新指南仍将其放在控制心室率的一线治疗当中。 第四，关于导管消融的地位，新指南与既往指南推荐意见一致，对于药物治疗效果不好、或有明显症状、反复发作的房颤患者，导管消融可作为一线推荐治疗。对合并有心功能不全、有症状的长程持续性房颤患者，新指南推荐意见从以前的Ⅱb升级为Ⅱa，强调导管消融的目的主要是改善症状，而非为了不接受抗凝治疗或其他目的，即导管消融不能替代抗凝治疗。 第五，新指南强调团队合作，对房颤患者进行联合管理。一方面，从电生理专业角度而言，需要由进行抗心律失常药物治疗的专家、进行导管消融的专家和外科专家共同进行治疗和管理；另一方面，从房颤的长期管理而言，新指南强调整体管理，即由全科医生、心脏专科医生和护士组成的团队对房颤患者进行长期管理。（李妍整理） 相约罗马，直击ESC2016！ |
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