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上一期给大家讲解的是：病理学 第六节 呼吸系统疾病(下) 欢迎各位朋友留言给我更好的建议哦 2016年 8月20日 第五章 病理学 第七节 消化系统疾病 一、消化性溃疡 (一)病理变化(★★★) 胃溃疡多位于胃小弯近幽门部。溃疡常一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内。溃疡边缘整齐，底部平坦，深浅不一。通常穿越黏膜下层，可深达肌层或浆膜层。溃疡的贲门侧较深，边缘潜掘状;幽门侧较浅，作阶梯状。溃疡周围的胃黏膜皱襞呈放射状。镜下溃疡底部由内向外分四层：①渗出层：最表层由少量炎性渗出物覆盖;②坏死层：主要由坏死细胞碎片组成;③新鲜的肉芽组织;④瘢痕层：陈旧肉芽组织。瘢痕底部小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成，可防止溃疡血管破裂、出血，但不利于溃疡愈合。十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，但多发生在球部的前壁或后壁，溃疡较小，直径常在1cm以内，较浅且易愈合。 (二)并发症(★★★) 1.出血 因溃疡底部毛细血管破裂引起少量出血。大便潜血试验常阳性。若溃疡底部大血管破裂则出现呕血及柏油样大便，严重者失血性休克。 2.穿孔 十二指肠溃疡更易发生。穿孔后胃肠内容物漏入腹腔引起腹膜炎。若穿孔发生在胃后壁，胃肠内容物则漏入小网膜囊。 3.幽门狭窄 经久的溃疡易形成大量瘢痕。由于瘢痕收缩可引起幽门狭窄，胃内容通过困难，出现反复呕吐，严重者碱中毒。 4.癌变 多见于长期胃溃疡患者，癌变来自溃疡边缘的黏膜上皮或腺体。十二脂肠溃疡几乎不发生癌变。 【巧妙记忆】出血、穿孔、幽门狭窄和癌变是消化性溃疡的并发症。 二、病毒性肝炎 (一)基本病理变化(★★★) 1.肝细胞变性 (1)胞浆疏松化和气球样变为最常见的病变。光镜下，肝细胞肿大，胞质疏松呈网状、半透明。进一步发展，肝细胞肿大呈圆球形，胞质透明。电镜下见内质网不同程度扩张，线粒体明显肿胀，溶酶体增多。 (2)脂肪变肝细胞中出现过多脂肪空泡。 (3)嗜酸性变常累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶内。光镜下病变肝细胞胞质嗜酸性增强染。 2.肝细胞坏死 (1)嗜酸性坏死源于嗜酸性变，胞质进一步浓缩，核浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形嗜酸性小体。属细胞凋亡。 (2)溶解性坏死最常见的坏死。可分为：①点状坏死：肝小叶内散在的灶性肝细胞的溶解坏死，仅涉及少数几个细胞;②碎片状坏死：肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解;③桥接坏死：中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连;④亚大块和大块坏死：累及几个肝小叶的大部分或全部融合性溶解坏死，是肝损伤后最严重的坏死。 3.炎症细胞浸润 主要为淋巴细胞和单核细胞呈散在性或灶状浸润于肝小叶内或汇管区。 4.肝细胞再生 肝细胞坏死后邻近肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。再生的肝细胞体积较大，核大且深染。 5.间质反应性增生和小胆管增生 间质反应性增生包括：①Kupffer细胞增生，可脱入窦腔内变为游走的吞噬细胞;②间叶细胞和成纤维细胞增生，参与损伤的修复。慢性且坏死较严重的病例，在汇管区或大片坏死灶内，可见小胆管增生。 【巧妙记忆】病毒性肝炎的基本病理变化：肝细胞胞浆疏松化和气球样变、脂肪变和嗜酸性变;肝细胞坏死(点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死和大块坏死);淋巴和单核细胞浸润;肝细胞再生;间质反应性增生和小胆管增生。 (二)临床病理类型和病变特点(★★★) 1.普通型病毒肝炎 (1)急性(普通型)肝炎最常见，分为黄疸型及无黄疸型。肉眼观，肝脏肿大，表面光滑。镜下，肝细胞广泛变性，以胞质疏松化和气球样变最普遍。坏死轻微，肝小叶内可见点状坏死与嗜酸性小体。小叶内与汇管区轻度炎细胞浸润。黄疸型毛细胆管内常有淤胆和胆栓形成。 (2)慢性(普通型)肝炎 1)轻度慢性肝炎：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维组织增生。小叶结构清楚。 2)中度慢性肝炎：肝细胞变性、坏死明显，中度碎片状坏死，出现特征的桥接坏死。小叶内纤维间隔形成，但结构大部分保存。 3)重度慢性肝炎：重度的碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生，纤维间隔分割肝小叶结构。HBsAg携带者和慢性肝炎的肝组织常可见毛玻璃样肝细胞。 2.重型病毒性肝炎 是最严重的一型。 (1)急性重型肝炎又称暴发型、电击型或恶性肝炎。肉眼观，肝体积明显缩小，左叶为甚，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，又称急性黄色盱萎缩或急性红色肝萎缩。镜下，肝细胞坏死广泛而严重，肝细胞索解离，大片溶解坏死，仅残留网状支架。肝窦明显扩张、充血并出血，Kupffer细胞增生肥大。小叶内及汇管区淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润。残留肝细胞再生不明显。 (2)亚急性重型肝炎肉眼观，肝体积缩小，包膜皱缩，呈黄绿色。镜下，既有肝细胞的大片坏死，又有结节状肝细胞再生。坏死区网状纤维支架塌陷和胶原化，使再生的肝细胞呈结节状。肝小叶内外明显炎细胞浸润，小叶周边部小胆管增生，胆汁淤积形成胆栓。 三、门脉性肝硬化 (一)病因(★★) 病毒性肝炎是我国肝硬化的主要原因，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎。慢性酒精中毒如长期酗酒，营养不良和有毒物质损伤均可引起肝硬化。 (二)病理变化(★★★) 肉眼观，早、中期肝体积可正常或略大，质地稍硬。晚期肝体积缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈弥漫全肝的小结节，大小相仿，一般不超过1cm。切面见有圆形或类圆形岛屿状结构，周围有纤维组织条索或团间隔包绕。镜下，正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代。假小叶内的肝细胞排列紊乱，肝细胞体积大，核大且深染。中央静脉常缺如，偏位或两个以上。包绕假小叶的纤维间隔宽窄一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，并可见小胆管增生。 (三)病理临床联系(★★★) 1.门脉高压症 (1)脾大肉眼观，脾大。镜下，脾窦扩张，窦内皮增生、肿大，脾小体萎缩。可引起脾功能亢进。 (2)腹水为淡黄色透明的漏出液，量较大时可致腹部明显膨隆。形成原因有：①门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，管壁通透性增大;②低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低;③醛固酮、抗利尿激素灭活减少，引起水钠潴留。 (3)侧支循环形成包括：①食管下段静脉丛曲张、出血，如破裂可引起大量呕血，是患者常见死亡原因;②直肠静脉丛曲张，破裂可出现便血;③脐周及腹壁静脉曲张，形成“海蛇头”现象。 (4)胃肠瘀血、水肿可出现腹胀、食欲不振等。 2.肝功能障碍 (1)蛋白质合成障碍血浆蛋白减少，免疫系统合成球蛋白增多，血清/球蛋白比值下降或倒置现象。 (2)出血倾向可有皮肤、黏膜或皮下出血，主要由于肝脏合成凝血因子减少所致。与脾大、脾功能亢进和血小板破坏过多也有关。 (3)胆色素代谢障碍与肝细胞坏死及毛细胆管淤胆有关。患者常有肝细胞性黄疸表现。 (4)对激素的灭活作用减弱出现男性乳房发育或蜘蛛状血管痣。常出现在颈部、胸部、面部等。男性还可出现睾丸萎缩，女性出现月经不调、不孕等。 (5)肝性脑病(肝昏迷)最严重的后果，是肝功能极度衰竭的表现。 【巧妙记忆】门脉高压症-脾大、腹水、侧支循环形成、胃肠瘀血、水肿;肝功能障碍-白蛋白合成障碍、出血倾向、黄疸、激活灭火减弱、肝性脑病。 四、胃癌、食管癌和大肠癌的病理类型和病理变化 (一)胃癌的病理类型和病理变化(★★★) 1.早期胃癌 指癌组织浸润限于黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。直径<> 2.中晚期胃癌(进展期胃癌) 癌组织浸润超过黏膜下层或浸润胃壁全层。大体分三型：①息肉型或蕈伞型：癌组织向黏膜表面生长，呈息肉状或蕈伞状，突入胃腔内。②溃疡型：癌组织坏死脱落形成溃疡，溃疡较大，边界不清，多呈皿状，也可隆起如火山口状，底部不平。③浸润型：癌组织向胃壁内局限性或弥漫性浸润。弥漫性浸润可形成“革囊胃”。胶样癌肉眼呈半透明的胶冻状，镜下主要为管状腺癌与黏液癌。少数为腺棘皮癌或鳞状细胞癌。 (二)食管癌的病理类型和病理变化(★★★) 好发于三个生理性狭窄部，中段最多见，其次为下段，而上段最少。 1.早期癌 病变原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。肉眼观，黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状、微小的乳头状，X线钡餐管壁轻度局限性僵硬或正常。镜下绝大部分为鳞状细胞癌。 2.中晚期癌 (1)肉眼观 1)髓质型：最多见，癌组织在食管壁内浸润性生长累及食管全周或大部分，管壁增厚、管腔变小。切面癌组织质地较软，似脑髓，色灰白。癌组织表面常有溃疡。 2)蕈伞型：癌呈扁圆形肿块，突向食管腔，表面有浅溃疡，逸缘外翻。肿瘤组织侵犯食管管周的部分或大部。 3)溃疡型：肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，底部凹凸不平。多浸润食管管周的一部分。 4)缩窄型：癌组织质硬。癌组织内有明显的结缔组织增生并浸润食管全周，因而使局部食管壁呈环形狭窄。狭窄上端食管腔则明显扩张。 (2)镜下 鳞状细胞癌最多见，腺癌次之。偶见腺棘皮癌与神经内分泌系统来源的燕麦小细胞癌等。Barrett食管腺癌由Barrett食管恶变而来。 (三)大肠癌的病理类型和病理变化(★★★) 好发部位以直肠最多见。 1.肉眼观察 (1)隆起型肿瘤呈息肉状或盘状向肠腔突出，可伴表浅溃疡，多为分化较高的腺癌。 (2)溃疡型肿瘤表面形成较深溃疡或呈火山口状，本型较多见。 (3)浸润型癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，导致局部肠壁增厚，变硬，若同时伴有肿瘤间质结缔组织明显增多，则使局部肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。 (4)胶样型肿瘤表面及切面均呈半透明、胶冻状。此型肿瘤预后较差。 2.镜下 组织学类型有：①乳头状腺癌：细乳头状，乳头内间质很少：②管状腺癌(根据分化程度可分为三级);③黏液腺癌或印戒细胞癌：以形成大片黏液湖为特点;④未分化癌;⑤腺鳞癌;⑥鳞状细胞癌。大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见，少数为未分化癌或鳞状细胞癌，后者常发生于直肠肛门附近。 【巧妙记忆】左侧大肠癌浸润型多见，易引起肠壁狭窄，早期出现梗阻症状。右侧结肠癌隆起息肉型多见。 五、原发性肝癌的病理类型和病理变化 1.肉眼观察 (1)早期肝癌(小肝癌)指单个癌结节最大直径<><> (2)晚期肝癌 1)巨块型：肿瘤体积巨大，圆形，右叶多见。切面中心部常有出血、坏死。瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节。 2)多结节型：最常见，通常合并有肝硬化。癌结节散在，圆形或椭圆形，大小不等。 3)弥漫型：癌组织弥散于肝内，结节不明显，常发生在肝硬化基础上，少见。 2.镜下 (1)肝细胞癌 发生于肝细胞，最多见。分化程度差异较大。分化较高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，癌细胞排列呈巢状，血管多，间质少。分化低者异型性明显。癌细胞大小不一，形态各异。 (2)胆管细胞癌 发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤。癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。一般不并发肝硬化。 (3)混合细胞型 肝癌癌组织中具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种成分，最少见。 【经典习题】 1.胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是 A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原 B.溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙 C.溃疡处动脉血流缓慢 D.溃疡处纤维化使动脉内血流不规则 E.胃液促进凝血过程 答案：B 考点：胃溃疡病理变化 解析： 胃溃疡底部由内向外分四层：最表面由少量炎性渗出物覆盖其下一层坏死组织;再下则是较新鲜的肉芽组织;最下层由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织。瘢痕底部小动脉因炎症刺激常有增值性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成，本题选B。 下一期给大家讲解的是：病理学 第七节 泌尿系统疾病 欢迎各位朋友留言给我更好的建议哦。  阿虎医学(原名阿虎学术)专注于为医学生提供各种考试资料和培训视频以及免费题库。想要手机学习复习，获取最新助考资料，欢迎下载我们的APP!  目前100000+人已关注加入我们
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