【病例】心梗后室间隔穿孔如何治疗？

病史

70岁女性，因'间断胸闷、胸痛5年，心梗后室间隔穿孔1个月'于2016年1月6日入院。

现病史

患者自2011年开始间断出现胸闷、胸痛，多于劳累后出现，伴有后背部疼痛。2015年11月1日因剧烈胸痛就诊于当地医院，行心电图及相关检查明确诊断为'急性心肌梗死'，冠脉造影检查提示：左前降支100%狭窄，前向血流TIMI 0级；左冠回旋支50%~60%狭窄（图1）（图2），右冠30%~50%弥漫性狭窄（图3），前向血流均为TIMI 3级。行PCI术，于前降支置入2枚支架，术后给予药物治疗。目前口服药物包括：阿司匹林100 mg Qd、替格瑞洛90 mg Bid、美托洛尔12.5 mg Bid、替米沙坦10 mg Qd、呋塞米20 mg Qd、氯化钾缓释片1 g Tid、瑞舒伐他汀钙片10 mg Qd，患者于发病后10日行超声心动图检查提示：心肌梗死后室间隔穿孔。术后至今未再出现明显胸痛。患者现可平卧，夜间无憋醒，尿量减少，双下肢浮肿，以右下肢为著。为求进一步治疗入我科。

（图1）

（图2）

（图3）

既往史

高血压病史20余年，血压最高达200/140 mmHg，心肌梗死发病前血压波动在160~170/70~80 mmHg，心肌梗死后血压维持在110/60 mmHg左右。否认糖尿病、脑梗死、消化道溃疡病史。

个人史及家族史

无吸烟史，无饮酒史。无猝死及早发心脑血管疾病家族史。

体格检查

P：84次/分，BP：114/70 mmHg。两肺听诊呼吸音增粗，双肺底可闻及细小水泡音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率84次/分，律齐。胸骨左缘第3~4肋间可闻及3/6级收缩期反流性杂音，肺动脉瓣区第2心音增强。余无阳性体征。

实验室检查

心肌损伤标志物

CK、CK-MB、TNT正常。

血脂

TC 2.60 mmol/L（↓），TG 1.16 mmol/L，LDL-C 1.05 mmol/L（↓）；ALB 39.2g/L（↓）。

血气分析

pH 7.47，PCO₂ 35 mmHg，PO₂  83 mmHg，SaO₂ 97%。

其他

NT-ProBNP 2959 pg/ml（↑）。D-Dimer 0.43 mg/L。血常规、凝血功能、肝肾功能、尿常规、甲状腺功能、HIV、梅毒、肝炎病毒等无异常。

辅助检查

胸片

间质性肺水肿，左侧胸腔少量积液，心胸比值为0.63。

心电图

窦性心律，V3导联见胚胎性r波。

Holter

窦性心律，偶发房早。

超声心动图

符合冠心病所见，心肌梗死后肌部室间隔穿孔（回声中断1.1 cm）（图4），主动脉局部钙化，左心室收缩功能正常，LVEF 61%。

（图4）

腹部超声

未见异常。

诊断

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

广泛前壁心肌梗死

PCI术后

室壁瘤形成

室间隔穿孔

充血性心力衰竭

心功能Ⅲ级

高血压病3级（很高危）

诊疗经过

患者入院后，治疗方案：①利尿补钾：呋塞米20 mg po Bid、螺内酯20 mg po Qd、氯化钾缓释片1g po Tid；②抗血小板治疗：替格瑞洛片90 mg po Bid；③控制心室率、抑制心室重塑：琥珀酸美托洛尔片47.5 mg po Qd；④降血脂：瑞舒伐他汀钙片5 mg po Qn；⑤抗凝治疗：磺达肝癸钠注射液2.5 mg ih Qd；⑥强心、升压治疗：多巴胺100 mg、iv泵入。

2016年1月13日，患者于局麻下行左心室造影、室间隔穿孔封堵术。行左心室造影示室间隔下部呈瘤样膨出，造影剂经肌部室间隔缺损分流至右心室（图5），测量室间隔穿孔直径为0.9 cm。右心导管术：测右心房压15/5 mmHg，肺动脉压66/22 mmHg，右心室压72/2 mmHg；建立动静脉轨道，于室间隔缺损处置入肌部室间隔封堵器，复查左心室造影示室间隔处少量残余分流（图6），释放封堵器（图7）。手术过程顺利。

（图5）

（图6）

（图7）

术后，给予抗感染并继续抗血小板、利尿等对症治疗。复查胸片示封堵术后改变，心胸比值为0.61。连续监测心电图未见传导阻滞。超声心动图示肌部室间隔闭合伞左向右五彩镶嵌分流束2 mm（图8）。复查NT-ProBNP 1836 pg/ml。患者心肌梗死后室间隔穿孔治愈，于2016年1月20日出院。

（图8）

问题1：心肌梗死后室间隔穿孔有哪些治疗方式？

A 外科手术修补

B 经皮介入治疗

C 镶嵌治疗

D 内科保守治疗

专家解读

正确答案：以上均是。

1. 外科手术

①穿孔较小，穿孔周围纤维组织较牢固，采用6×16双头针带垫片间断褥式缝合方法闭合室间隔穿孔；②穿孔较大，穿孔周围纤维组织较牢固，采用涤纶片补片连续缝合的方法修补穿孔；③穿孔时间较近，穿孔周围组织坏死，水肿难以缝合，采用1块大的涤纶片连续缝合的方法，将涤纶片缝于穿孔周围正常心肌组织上，然后用6×16双头针带垫片间断褥式缝合加固1层，然后采用'三明治'方法闭合切口。

2. 介入治疗

介入治疗是一种微创手术，可即刻完全封堵穿孔处，使血流动态稳定，即使室间隔穿孔不能完全被封闭，也可以立即减少左向右分流，提高心脏功能，为下一步手术治疗做好准备。

3. 镶嵌治疗

为解决上述两种方法的不足，结合手术治疗与介入技术优势的镶嵌治疗技术诞生了。最近Michael S．Lee报道了手术直视下，经右心房室间隔穿孔封堵治疗的成功案例，体外循环下经右心房切开，直视引导下置入封堵器。相较手术治疗，镶嵌治疗可缩短手术时间、避免心室切开、减轻手术对心脏的影响；而与经皮介入封堵治疗相比，镶嵌治疗可明确封堵器的放置，减少封堵器脱落等并发症，为治疗心肌梗死后室间隔穿孔提供了又一可行的前进方向。

问题2：心肌梗死后室间隔穿孔手术治疗时机如何把握？

1. 外科手术时机

美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）推荐急性心肌梗死后室间隔穿孔的治疗原则是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌证，否则无论患者处于何种状态，均应立即行手术治疗。

2. 介入手术时机

2009年欧洲心脏病学会指南建议：一旦确诊室间隔穿孔，应立即行穿孔部位封堵术(可在主动脉内球囊反搏辅助下)，且不论患者当前的血流动力学状态，以避免进一步的血流动力学恶化。

讨论

室间隔穿孔是急性心肌梗死后少见的严重并发症。从心肌梗死到发生穿孔平均时间为2～4日，最早可见于心肌梗死后数小时，最迟见于心肌梗死后2周。开展溶栓治疗后，室间隔穿孔的平均发生时间提前至心肌梗死后1日左右。一旦发病，短时间内会导致心功能衰竭、心源性休克而致死，预后极差。及时闭合穿孔是改善这类患者预后唯一有效方法。

武汉亚洲心血管病医院沈菲等回顾性分析表明，急性心肌梗死后穿孔患者近期死亡的危险因素包括：LVEF值降低、穿孔直径大、左心室舒张末期内径大、女性、未置入IABP辅助等，其中LVEF值降低及未使用IABP辅助为近期死亡的独立危险因素。

1.室间隔穿孔患者的术前管理

室间隔穿孔患者血流动力学极不稳定，严格的术前管理可为后续治疗创造良好条件。术前管理目标是：①减少全身血管阻力，继而减少左向右分流；②维持心输出量和血压，确保周围器官灌注；③保持或改善冠状动脉血流量，保护残余心肌，维持心功能。

2. 室间隔穿孔患者的一般支持治疗

（1）药物

如血管扩张剂、利尿剂、强心药等药物。其中血管扩张剂（硝普钠或静脉注射硝酸甘油）可以减少左向右分流，从而增加心输出量，但可诱发低血压，其绝对禁忌证是急性肾功能衰竭。低血压时使用强心药或收缩血管药物维持血压会升高左心室压，从而增加左向右分流，应与血管扩张剂适当结合使用。

（2）机械通气

如持续或双相正压通气等。机械通气可以帮助维持患者血流动力学稳定，保障外周各系统的氧供。

（3）心脏辅助装置

Fujimoto等认为心脏辅助装置可为心肌梗死后室间隔穿孔患者复苏及术后发生的心力衰竭提供强有力的循环支持，还可降低死亡风险，减少低心排血量综合征的发生，提高手术患者的生存率。

教学点

室间隔穿孔是继发于心肌梗死后的一种高死亡率、高风险的急性并发症，及时有效地闭合穿孔是治疗这一灾难性疾病的根本方法，可通过手术、经皮介入或镶嵌治疗来实现这一目标，挽救患者生命。但尚无前瞻性临床试验来比较各种治疗手段之间的优劣，更没有长期预后的横向对比，具体闭合穿孔方案的选择主要取决于主治医师的技术水平及医学认知。但总的来看，尽早闭合穿孔对患者收益最大。

病例提供:沈阳军区总医院  李璟昊  朱鲜阳

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