心衰五年，反复住院，究竟应该怎样治疗？

在常规药物治疗不理想的情况下，及时换用ARNI，患者症状及各项指标明显改善，住院次数减少。

点评专家：

张丽伟

张丽伟，女，医学博士，主任医师；解放军总医院第四医学中心心内科副主任；全军老年医学专业委员会委员，全军心血管专业委员会青年委员，中国老年保健医学研究会高血压防治分会常委，中华医学会女医师协会心血管病分会危重病组组长，中青年冠脉沙龙青年理事。从事心血管内科20年，对心血管急危重急救具有丰富的临床经验，在冠心病及外周血管的介入检查及治疗方面成绩显著。擅长冠脉复杂病变的介入治疗，熟悉血管内超声、光学相干成像等腔内影像的分析、处理。承担军队级课题1项；参与临床部课题4项。获军队级三等奖2项，临床部医疗成果奖2项。发表学术论文20余篇，以第一作者或通信作者发表SCI论文10篇。

ACEI控制不佳的心衰患者

终于有了新的选择！

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗后效果仍不理想的慢性心衰患者应该如何处理？这一难题曾经困扰心血管医生多年，直到近年才出现新的答案。PARADIGM-HF试验结果表明，新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物沙库巴曲缬沙坦钠片相较于ACEI药物依那普利，可显著降低慢性心衰患者主要终点（心血管死亡和心衰住院）以及心血管死亡、心衰住院、全因死亡的风险。基于这一循证证据，多国指南相继将ARNI纳入推荐：

• 2016欧洲心脏病学学会心衰指南推荐，若射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险。

• 2017美国心脏病学学会等联合发布的心衰指南推荐，心衰分级II或III级、慢性有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率。

• 2018中国心衰指南推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

沙库巴曲缬沙坦钠片包括沙库巴曲与缬沙坦两种有效成分。沙库巴曲在人体内代谢为LBQ657，后者通过抑制脑啡肽酶，上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，但在LBQ657抑制脑啡肽酶的同时，也会升高血管紧张素Ⅱ浓度，作为“黄金搭档”的缬沙坦不仅降低血管紧张素Ⅱ水平，还可抑制交感神经、降低醛固酮水平，并起到抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑的作用。沙库巴曲与缬沙坦优势互补、扬长避短，为心衰患者的治疗策略提供了一项全新的、有效的选择。

常规药物治疗不理想？

ARNI或能带来新的改变！

病例

（本病例由北京大学第三医院朱丹医生提供）

★ 病例资料

患者男，66岁，因“间断呼吸困难5年，加重6天”入院。

5年前

患者5年前感冒后约爬4层楼后出现呼吸困难，停下休息2分钟缓解，可继续步行100米。就诊于湘雅三院。检查结果如下：

查体示“血压110/70 mmHg，心率55次/分，心律齐，未闻及杂音”。

心电图检查：ST-T改变。

胸片检查：心胸比0.62。

超声心动图：左室内径（LV） 65 mm，左房内径（LA） 42 mm，左室功能（LVEF） 45%。

诊断为“酒精性心肌病”，嘱戒酒，并给予“美托洛尔缓释片、螺内酯、培哚普利、盐酸曲美他嗪”等药物治疗。2月后长期口服美托洛尔缓释片半片，停用其他药物，此后未再出现呼吸困难，日常活动不受限。

4年前

患者于4年前快跑500米后再次出现呼吸困难，减慢步速约15分钟后缓解，再次至湘雅三院就诊。

查体示“血压90/60 mmHg，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm，心界向左下扩大，心率80次/分，律齐”。

实验室检查：氨基末端脑钠尿肽（NT-proBNP） 3911.11 pg/ml ，血红蛋白125 g/L，肌酐98 umol/L。

胸片检查：右肺感染性病变，怀疑结核，心脏增大（左室大为主）。

超声心动图： LA 39 mm，LV 59 mm，LVEF 41%，右室内径（RV） 32 mm，主动脉瓣退行性改变并轻度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，左室收缩及舒张功能减低。

诊断为“酒精性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅲ级”，予美托洛尔、培哚普利、螺内酯、呋塞米、地高辛药物治疗，出院1月自行停药，仅口服美托洛尔缓释片。

此后患者每于受凉、感冒后爬约3层楼后即出现呼吸困难，休息1分钟即可缓解，平均每年1次。

6天前

患者于6天前受凉后爬2层楼后出现呼吸困难，休息1分钟可缓解，未予重视。2天前平地步行40~50米出现呼吸困难，休息1分钟可缓解，伴有夜间阵发性呼吸困难，遂至安贞医院就诊。

实验室检查：肌钙蛋白I（TNI） 1.14 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6.1 ng/ml，脑钠肽（BNP） 4,174 pg/ml，血红蛋白129 g/L，肌酐177.8 umol/L，尿酸581.1 mmol/L，D二聚体（D-Dimer） 0.939 ug/ml。

血气：氧分压 122.6 mmHg，二氧化碳分压 24.9 mmHg，氧饱和度（SaO₂）99%。

超声心动图：LA 56 mm，LV 65 mm，射血分数（EF） 19%，RV 24 mm，右房内径（RA） 55 mm，全心增大，左室壁运动普遍减低，三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流，肺动脉中重度高压，左心功能明显减低。

诊断为“慢性心衰急性加重”，予呋塞米利尿、硝酸酯扩血管等治疗后，上述症状稍有好转。

1天前

患者于1天前转至北京大学第三医院急诊。

心电图：

图1：心电图

电轴左偏、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QS型，V1-V3导联R波递增不良，V4-V6导联ST段压低，T波双向、倒置。

急诊化验：肌钙蛋白T（TnT） 0.213 ng/ml，肌酐149 umol/L，尿酸545 mmol/L，D-Dimer 2.25 ug/ml。

考虑慢性心衰急性加重，予利尿、扩血管、抗感染治疗后好转。现为进一步诊治收入CCU，患者6天病情加重以来，精神好，睡眠欠佳，食欲好，二便正常，体重无改变。

既往史：饮酒30年，自酿米酒约15度，6两/天，估算36 g/d，戒酒4年。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压105/83 mmHg。

心浊音界扩大，心率80次/分，律不齐，可闻及早搏，6次/分， A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，无心包摩擦音。

实验室检查：

图2：实验室检查

心脏结构功能：

图3：心超

其它检查：

图4：其它检查

动态心电图（Holter）：

窦性心律，偶发房早、短阵房速，频发室早（多源性），室早8,359次（占总心搏8%），成对室早、室早二、三联律，短阵室速。

图5：动态心电图

★ 诊断

• 慢性心衰急性加重

• 酒精性心肌病

• 心界向左扩大

• 心功能Ⅲ级（NYHA分级）

★ 治疗方案

表1：治疗方案

沙库巴曲缬沙坦钠片	50 mg bid
托拉塞米	10-40 mg qd
螺内酯	20 mg qd
盐酸曲美他嗪	20 mg bid
阿司匹林肠溶片	100 mg qd
阿托伐他汀	10 mg qn
盐酸莫西沙星	400 mg qd静脉输液6天
雾化排痰及对症支持治疗

★ 治疗后评估

图6：治疗后评估

患者经过沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后，气短改善，无呼吸困难，血压低压上升，运动耐量改善，水肿减轻、住院次数明显减少。NT-proBNP：4,638 pg/ml（2018.8.13）→1,619 pg/ml（2018.9.3）。LVEF：23%（2018.8.17）→ 35%（2018.9.3）。

★ 治疗体会

患者服用沙库巴曲缬沙坦钠片后耐受性好，自觉症状较前改善，使用过程中无低血压等不适。对于常规“金三角”药物治疗效果不佳的心衰患者，可使用沙库巴曲缬沙坦钠片替代原先ACEI/ARB类药物。

★ 专家点评

1、该患者心衰诊断明确，符合扩张性心肌病诊断标准。但病因可能需要慎重考虑：

• 患者虽有长期饮酒病史，但戒酒后心衰未见改善。

• 心脏磁共振成像（CMR）提示：左室前壁、下侧壁基底段至心尖室壁变薄，左室壁运动弥漫减低，左室下壁基底段至中段肌壁间线状延迟强化，符合扩张性心肌病的诊断特点。

• 虽有 CMR检查不符合陈旧心梗特点，但患者心电图提示下壁异常Q波，反复TNI增高，应完善冠脉血管检查，或者核医学心肌显像，以明确除外冠心病的诊断。

• 患者为中老年男性，心脏扩大原因不明，持续TNI增高，肌酐呈进行性改变，应注意除外全身免疫性疾病的可能。

2、在常规药物治疗不理想的情况下，及时换用ARNI，患者症状及LVEF明显改善，住院次数减少，改善患者生活质量，这一治疗方案值得推广应用。

3、患者肌酐持续偏高，临床合并使用“托拉塞米”及“螺内酯”，在使用ARNI过程中，应注意患者的肾功能及血钾情况，避免出现高钾血症。

4、患者左心增大，EF值低，Holter提示“频发室早（多源性），室早8,359次（占总心搏8%），成对室早、室早二、三联律，短阵室速”。如无禁忌，应该长期使用β受体阻滞剂。

5、ARNI有减少心律失常的作用，在该病例中，建议用药后复查Holter，明确心律失常的情况。