面对更严降压目标，ARNI带来血压达标和心脑肾保护双获益！

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ARNI助力强化降压达标，为高血压合并心脑肾疾病患者带来更多获益。

 

近年来，随着SPRINT研究、STEP研究结果的相继发表，国内外高血压与相关疾病指南对于血压控制展现了更为积极的态度，其所建议的降压治疗目标也呈现出更低、更严的趋势。近日，中华医学会心血管病学分会发布了《强化血压控制中国专家建议》（以下简称《建议》），建议将血压＜130/80mmHg作为大多数高血压患者的控制目标。

 

为进一步探讨强化降压在我国高血压治疗中的作用，2022年4月14日，“2022心血管领袖中国行”——高血压“欣”对话在线上顺利召开。本次会议由泰达国际心血管病医院李玉明教授和西安交通大学第一附属医院牟建军教授担任主持。

高血压控制现状不容乐观

强化降压策略或带来转机

在本次会议上，山东大学齐鲁医院钟明教授以《建议》为出发点，从临床角度对我国高血压治疗观点进行了详细阐述。

 

中国高血压调查（CHS）数据显示我国高血压总体患病率高达23.2%^[1]，患病人数约为2.45亿，但控制率仅为16.8%。且研究^[2]显示，42.2%的高血压患者至少合并2种疾病，以多种心脑肾疾病常见。

 

钟明教授指出，高血压是导致心脑肾疾病的“始动因素”。针对血压控制目标，《2021年世界卫生组织（WHO）成人高血压药物治疗指南》、《2021 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病（CKD）血压管理指南》等权威指南指出：高血压合并心脑肾疾病患者应积极将血压控制在130/80 mmHg以下。

 

今年国内公布的《建议》更是强调，对于伴脑卒中、冠心病、慢性心衰、CKD以及糖尿病等合并症的高血压患者，在其能够耐受的前提下，将血压控制在＜130/80mmHg是合理的。

 

但传统降压药有局限性，一方面体现在即使剂量加倍，不仅降压增幅小，还会增加不良反应风险；另一方面体现在其心脑肾保护作用有限，无法在降压的同时发挥充分的保护作用。

 

那么是否有新的药物能同时满足这两项需求，实现提高降压达标和更好的心脑肾保护的目标呢？

ARNI引领强化降压达标，助力保护心脑肾

ARNI引领强化降压达标

利钠肽系统是传统降压药忽略的靶点，其可以通过肾性机制、血管机制以及神经内分泌机制参与降压。而具有独特双通道、多靶点机制的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦，可以在抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的同时调节利钠肽系统，从而增强血管舒张，更全面、强效地帮助患者血压达标。

 

• 2021年美国心脏病学会（ACC）年会上，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波院士公布的首项ARNI类药物相关荟萃分析结果显示，ARNI 200mg的降压幅度可达16.8mmHg，优于5大类传统降压药，较血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可进一步降低收缩压约4mmHg。

图1 ARNI降压效果优于传统五大类降压药

βB：β受体阻滞剂；CCB：钙通道阻滞剂

• 2021年8月北京大学人民医院孙宁玲教授发布了最新ARNI类药物相关荟萃分析，结果提示，ARNI 200mg可降低患者诊室收缩压达16.2mmHg，较ARB进一步降低收缩压约2-6mmHg。

图2 ARNI降压疗效优于ARB

• 由上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授牵头的高血压研究结果显示，ARNI联合氨氯地平治疗8周，较氨氯地平单药相比，显著提高血压控制率至68.5%，并进一步降低平均动态收缩压（maSBP）13.1mmHg、平均动态舒张压（maDBP）7.7mmHg和平均动态脉压（maPP）5.3mmHg。

图3 ARNI联合氨氯地平降压效果明显

BP：血压；msSBP：平均坐位收缩压；msDBP：平均坐位舒张压

ARNI助力保护心脑肾

钟明教授还指出，在高血压患者中，合并心脑肾疾病的比例很高。ARNI的全新降压机制除了能更好地帮助患者血压达标，还能保护心脑肾等靶器官。目前也有高血压患者的临床研究证明，ARNI可带来改善左室肥厚、降低蛋白尿、降低血压波动等获益。

 

• 一项多中心、随机、对照研究纳入114例1-2级原发性高血压且肱动脉压升高 (≥50mmHg) 的患者，结果提示治疗12周时，与奥美沙坦相比，ARNI可显著降低患者左心室重量（LVM）11.19g、左心室质量指数（LVMi）6.36，明显改善患者左室肥厚。

图4 ARNI可显著改善高血压患者左室肥厚

 

• 日本一项为期8周的多中心、开放标签的III期试验，纳入了年龄≥20岁、伴中重度肾功能不全[15ml/min/1.73m²≤肾小球滤过率（eGFR）< 60ml/min/1.73m²]的日本高血压患者，其结果显示，ARNI治疗8周明显降低患者尿白蛋白/肌酐比率（uACR）15%。

图5 ARNI治疗8周显著改善患者uACR

• 2020年肾脏病学年会（ASN 2020) 公布的一项荟萃分析对4项随机对照试验的14377例受试者进行了分析，其结果显示，ARNI较ACEI/ARB能显著降低患者肾功能恶化风险25%、血肌酐升高风险14%以及高钾血症风险10%，具有更好的肾脏保护作用，且安全性更优。

图6 ARNI可有效保护肾脏

 

而基于夯实的循证证据，ARNI不仅获得国内外权威高血压指南/共识的认可和推荐，还被推荐用于高血压伴合并症患者的治疗，以实现靶器官保护。

表1 指南推荐

思维风暴：从临床角度看ARNI的降压疗效

紧接着，中山大学附属第一医院张小宇主任和中国科学技术大学附属第一医院宇霏主任各自分享了一则高血压治疗病例。

 

前者分享的病例为49岁男性患者，因发现“血压升高20余天”就诊。入院时患者血压高达162/92mmHg，辅助检查提示其还存在左肾动脉狭窄。给予患者常规降压治疗，患者血压仍旧控制不佳。与患者沟通后切除其左肾并调整降压方案，加用ARNI 200mg bid治疗，治疗后患者血压逐渐下降并控制在130/80mmHg以下。

 

后者分享了一则高血压合并心衰的病例。患者为40岁男性，因“双下肢浮肿5月余，加重伴气促腹胀1月”入院，查体发现其血压高达180/120mmHg，N末端前体脑利钠肽（NT-pro-BNP）为14736pg/ml。结合辅助检查该患者被诊断为高血压3级（极高危）、心功能IV级。给予患者常规降压、利尿等对症治疗，患者血压及心衰均控制不佳。遂调整治疗方案，予以ARNI 200mg qd，后逐渐增量至200mg bid，患者血压逐渐降低至136/82mmHg，心衰也得到明显改善。

 

针对这两则病例，中山大学附属第一医院陶军教授、中国科学技术大学附属第一医院胡立群教授点评说到，此次分享的病例对于临床高血压合并症患者的诊疗有着较好的指导意义，同时也很好地体现出了ARNI作为高血压治疗一线药物的降压效果。此外，从病例中还能看出无论是针对肾功能下降还是合并心衰的高血压患者，ARNI都能发挥较好的心肾保护作用。

在随后的讨论环节，宁波市第一医院王胜煌教授、泰达国际心血管病医院杨宁教授针对高血压合并心脑血管疾病患者强化降压达标的意义及其治疗方案进行了深入探讨。

 

2017年，《美国高血压指南》率先将高血压诊断标准修订为≥130/80mmHg。虽然我国高血压诊断标准仍为140/90mmHg，但已开始建议控制在130/80mmHg以下。此次《建议》又进一步强调了强化降压目标，明确指出无论有没有并发症，只要能耐受，大多数高血压患者都应该把血压降低至130/80mmHg以下。

 

制定强化降压目标仅是第一步，更重要的是如何实现强化降压目标，真正为患者带来获益。对此，专家们指出，ARNI可以通过抑制RAAS系统，增强利钠肽系统双通道来发挥强效降压作用。降压效果明显优于ACEI/ARB等其他降压药物，有助于帮助高血压合并症患者降压达标。

此外，针对临床医生关心的应用人群问题，专家们解释到，若无禁忌证，所有高血压患者均可应用ARNI。对于合并心脏损伤患者，ARNI可以发挥更好的心脏保护作用；对于收缩压较高但舒张压较低的老年人群，ARNI在降低中心动脉压的同时，也能降低周围脉压；此外，针对肾脏功能受损的患者，ARNI的肾脏保护作用也早已被诸多研究所证实。

因此，专家们认为，无论是难治性高血压、存在靶器官损害者，还是一般高血压患者，都可以应用ARNI治疗。更为重要的是，ARNI在2021年12月初被纳入了医保，其价格大幅下降，相信未来将惠及更多高血压患者。

总结

最后，李玉明教授和牟建军教授总结说到，高血压患者常伴有多种合并症，而ARNI在强效降压的同时还能发挥心脑肾保护作用，为高血压合并症患者提供可以强化降压130/80的优【A】治疗策略，从而为患者带来长期获益。最后专家们还表示，希望随着ARNI临床使用经验的不断积累，能有更多高血压合并症患者从此药中获益。

参考文献：

[1]Wang Z, et al. Circulation. 2018 May 29;137(22):2344-2356.

[2]Noh J, et al. Korean Circ J. 2016 Sep;46(5):672-680.

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