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朱朝军 马静 张朝晖 卢旭亚 孙俊超 中华糖尿病杂志, 2016,08(07): 443-444. 糖尿病足是糖尿病患者由于合并神经病变和各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡和／或深部组织破坏，目前已经成为非创伤性截肢的首要原因。Wagner分级3级以上的糖尿病足可伴有皮肤、肌肉、肌腱及筋膜、骨的受累及缺损。 通过大量临床实践，我们发现糖尿病足溃疡的处理需遵循STAGE原则。所谓STAGE原则是指在糖尿病足溃疡、坏疽的处理过程中，需按照感染累及层次，采取逐层切开直至感染灶；在治疗过程中，分层次、分阶段以血管生成（angiogenesis，A）为基础，在此基础上可逐渐实现骨（skeleton,S）和肌腱（tendon,T）的'筋之血化（清除坏死骨质及肌腱组织后，毛细血管长入，肉芽组织覆盖骨、肌腱）[1,2]'，进而应用药物促伤口肉芽组织生长（granulation，G）和再上皮化（epithelialization,E），最终实现伤口的愈合，因此，笔者将上述过程简称为STAGE（层次切开、阶段处理）原则，即以A为中心的ST阶段和GE阶段。涉及ST层次的溃疡或坏疽，需按STAGE处理，涉及T层次的溃疡或坏疽，按TAGE处理，依次类推。但各阶段的处理并非是割裂开的，可同时进行。 一、糖尿病足切开引流中的STAGE原则 糖尿病足的感染可涉及足部各层次，故准确的判断感染的解剖层次，决定切开引流、清创的层次。目前，在感染解剖层次（涉及肌腱、骨骼）的判定方面，足部超声探查和CT扫描不能发现病灶，尤其是在感染的早期阶段。MRI虽然在诊断糖尿病足各种病变方面显示出极大的诊断价值，但是，由于在糖尿病足各种病变的损伤方面尚研究不深[3]，很大程度上限制了其应用。 目前，往往靠临床经验判断其切开引流及清创层次。表皮、肌层的感染、破溃，红肿局限，无全足肿胀。全足的肿胀、张力性水疱、局部局限性坏疽，全身中毒症状，往往提示深层的感染。尤其是足底的感染深达深筋膜下、屈肌腱、骨质、甚至达骨间肌。由于足部特殊的解剖结构，往往存在多个感染灶，这种情况下的切开引流及清创，往往不能一步到位。在处理时，可按照皮肤-皮下组织-肌肉-肌腱-骨骼的解剖层次，由浅到深切开。及时的切开引流能起到排脓、减压的目的，肿胀会明显减轻，伤口肿痛会得到明显缓解。若切开或清创未到达感染最深层次，足部肿胀虽会有所减轻，但仍会肿痛，仍会伴有全身中毒症状。这些仍提示切开未达感染灶层次，继续向深层次切开，直到感染灶，保证引流通畅。若超过感染层次，则会造成细菌在更深层次的定植，造成感染的扩散。 二、糖尿病足创面处理中的STAGE原则 1．S阶段： Wagner分级3级以上的糖尿病足可合并骨髓炎，如骨髓炎不能有效处理则创面封闭后会反复破溃，经久不愈，此阶段称之为S阶段。糖尿病足骨髓炎的外科处理包括清除死骨、残骨及感染的骨质（可用拔骨疗法[4]，即采用咬骨钳或弯钳用力将死骨拔除），或行足趾截除（避免行关节离断，使关节面外露，不利于创面床准备），暴露新鲜趾骨或跖骨骨髓腔（骨髓腔可提供有利于创面修复的骨髓间充质干细胞，为肉芽组织生长和截骨残端包裹提供基础），在此基础上创面才有愈合可能。如仅行部分坏死骨质清除，则需在创面感染得到控制以及创面引流通畅的情况下进行，这样可避免感染进一步破坏正常骨质。完成清创后残存骨质被肉芽组织覆盖，为创面床准备提供条件。 2．T阶段： 对于糖尿病足溃疡的变性坏死肌腱和筋膜的处理是治疗难点之一。变性坏死肌腱有利于细菌繁殖，细菌毒素使毛细血管扩张导致局部水肿及高张力状态，可进一步加重局部炎症反应进而使感染扩散，如处理不当可导致足部远端感染沿肌腱和筋膜向肢体近端蔓延，最终导致不可控制感染进而截肢或死亡。因此对肌腱处理的正确与否可决定糖尿病足的转归。 对于完全变性、坏死的肌腱可完全及时清除，而对于尚残存部分活力的色白、未膨胀且具有弹性的肌腱可保留观察。临床中观察发现，部分失活的肌腱在感染有效控制后，可在创面局部微循环作用下实现逆转，毛细血管长入肌腱组织，进而出现肌腱组织部分被肉芽组织覆盖的现象（我们称之为'筋之血化'[1,2]）。对于创面愈合后期的肌腱残端处理，我们采取充分引流条件下的肌腱'自截（auto-amputation）'过程，即随着肌腱内肉芽组织的逐渐长入，肌腱自行脱落的现象。对于被肉芽组织覆盖的变形坏死肌腱，其存在覆盖肉芽组织水肿现象，此时应充分引流，去除肉芽组织和坏死肌腱，使创面重新生长。 3．A阶段： 所谓A阶段（血管生成阶段），其贯穿糖尿病足治疗始终，即创面感染得到控制后，在足部可提供充分的动脉供血条件下，创面局部毛细血管自基底部或周围组织长入未变性肌腱或组织的过程，即是创面床血管化过程。A阶段是一种继发的从已经存在的血管网中发展新生血管的生成机制，为肉芽组织生长和填充提供了营养和物质基础。对于部分适合手术的患者，改善血运可行血管腔内介入治疗或血管旁路术。远端无流出道或不能行介入治疗的患者，可行自体骨髓干细胞移植术，有助于改善症状、改善微循环。而对于缺血严重伴有严重心、肾疾病，不能耐受和拒绝截肢手术的患者，可以采取姑息治疗方式，局部坏疽的快速木乃伊化策略[5]是一种可供的选择，可在局部实现干性坏疽的条件下实现血管生成，此时可以给予口服扩张末梢血管药物贝前列腺素钠、抑制血小板聚集药物西洛他唑片，前列地尔注射液静脉注射等。中药汤剂内服、中成药内服、中药注射液静点等治疗，可提高血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子β1(TGF-β1）等血管生成相关因子在局部的表达、改善局部微循环、促血管生成、建立侧支循环方面具有优势[6,7,8]，可辨证选用。 4．G阶段： G阶段是肉芽组织填充创面的过程。此时要注意观察肉芽组织生长的情况及质地，及时发现问题。正常创面肉芽组织应该自创面基底部垂直于创面平面生长，如肉芽组织自创周向心性生长可出现肉芽组织不同步现象，此时容易形成窦道，不利于创面的愈合。这种情况提示创面基底部存在异物，如残存死骨、变性坏死的肌腱等。覆盖创面的肉芽组织水肿也提示创面基底部残留异物的可能，应剪除水肿、颗粒粗大、色苍白的肉芽组织，清除死骨，暴露变性坏死的肌腱，清除坏死肌腱，应用中药促筋之血化。创面局部生长缓慢的肉芽组织多与以下因素相关：伤口感染或坏死组织存在，伤口血供微循环差，局部生长因子数量减少或活性降低或多种生长因子网络调节失控，修复细胞支架改变和过度凋亡，细胞膜上受体结构变化，导致生长因子与受体之间失耦联[9,10]。为实现快速肉芽组织生长，临床中我们采用去腐生肌[11]、化腐再生[12]、偎脓长肉[13]等方法，能明显促进创面肉芽组织的生长。当肉芽组织生长充分后，即实现创面床准备[14,15]，也符合中医的'肌平皮长'学说。 5．E阶段： 中医认为肌平皮长，也就是肉芽组织填充组织缺损与皮缘相平或略低于皮缘时，上皮才会从外向内生长，上皮化阶段的前提是创面床准备。该阶段相当于创面床准备中的红-粉期。在上皮化阶段，不少创面仍愈合缓慢，创周可反复出现胼胝，临床处理时需修剪胼胝。创面换药可选用表皮生长因子、外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子等药物外用，以及各种水胶体敷料。还可以应用生肌类中药外敷，生肌长皮促进创面愈合。经过处理，创面周围出现淡白色组织，为生长的表皮，切勿以为是脓液而清除。需要注意的是：无论中药换药或者应用生长因子及敷料，应减少换药次数，可间隔1~2 d换药一次，换药时轻轻用棉絮吸附创面分泌物，忌擦拭而损伤创面刚出现的表皮细胞。对于较大的创面，可采用植皮的方法促进创面愈合。 |
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