|
——粪便镜检不容忽视 刘士广 四川省西昌市人民医院检验科 前些日子看一微信公众号的一篇文章，说是一位20岁云南小伙因“不明原因”重度贫血，辗转北京上海数家“知名”医院住院治疗，历时1年之久，花费数万元仍未好转。最后，终于在粪便中找到了钩虫卵…… 真是个无与伦比的黑色幽默！想象在得知最终结果的那一刻，这个小伙子应该是高兴，还是满满的忧伤，或者是愤恨呢？ 然而，这样的漏诊仍然每天都在上演，并且会是无数例。这绝不是夸大其词、危言耸听！ 拿本院近期实例来说吧。 病例一 患者男，34岁，不明原因不规则发热，高时38.9℃，“查体无异常，无疫水接触史”。血常规示WBC高，EO%高（具体不详）。于7月11日至本地某“三甲”医院住院治疗5日，用药不详，发热情况有所缓解。8月4日又因反复不规则发热至我院住院治疗，病史如上述。当日血常规WBC 17.5×109/L，EO% 25.5%，粪便中检出日本血吸虫卵。后经CDC检查：ScAg：阳性，钩蚴培养：阴性。询问该病人在城里单位上班，平素并无机会接触疫水，但“假期里去湖中游泳，下肢及腰部以下可见点状皮疹，几天后就开始发烧，最初以为是感冒，一直治疗不好”。另外一位和他一同下湖游泳的“连襟”兄弟也在本院住院，后来在其服药以后，粪便中仍检出了日本血吸虫卵。 解析：本例从发病到最终确诊历时一月之久，如果首诊时检查出粪便中的血吸虫卵，那么病人也免去了多日发热之苦，也能及早对症治疗，缓解病人及家属的精神与经济上的压力。 病例二 患者女，5岁。不明原因腹泻，便中带血。于8月5日就诊于本院儿科门诊，粪便常规示：红色粘液样稀便，镜检红细胞：+++白细胞：+吞噬细胞：+。患儿家属拒绝住院治疗，医生开了口服药回家服用，由于语言不通，患儿也许并未完全按医嘱服药。22日腹泻仍未好转再次就诊，复查粪便常规，外观：黄色粘液样稀便，镜检：红细胞：+ 白细胞：+ 吞噬细胞：少许 溶组织内阿米巴滋养体：查见。 解析：本病例诊断、治疗时间也历时半月，最终以粪便中查到溶组织内阿米巴滋养体而确诊。由于原虫感染不同于细菌性感染，选择甲硝唑等药物针对性治疗能更快康复。 病例三 患儿男，8月，HIV感染，腹泻入院。第一次粪便常规示：粘液样稀便，白细胞：3-7/HP 真菌孢子：++。治疗几日后复查粪便常规：粘液样稀便，白细胞：0-1/HP 真菌孢子：+ 人芽囊原虫：+ 病例四 患者女，61岁，糖尿病、腹泻、电解质紊乱。入院首日粪便常规：黄色稀便，镜检WBC：0-1/HP。第三日粪便常规：黄色糊状便，镜检：查见人芽囊原虫。 解析：人芽囊原虫一般认为是机会致病性原虫，免疫功能正常的患者多数为自限性。感染率可高达44.12%，而本室盐水直接涂片检出率约为5%。临床表现轻重不一，感染重者可有消化道症状，如腹泻、腹胀、厌食、恶心、呕吐，甚至出现发烧寒战等。艾滋病患者容易感染人芽囊原虫，而且症状严重，治疗较为困难。病例三在粪便中检出本原虫后加用甲硝唑治疗，腹泻症状逐渐好转，继续巩固治疗几日后出院。而病例四为老年女性，因基础疾病所致免疫功能下降，经抗原虫治疗后腹泻好转，电解质恢复正常。 平日里遇到漏检的异常病例不胜枚举。究其原因不外乎以下几点： 1、临床医生以“完善病历信息”为任务，每人必查，致使检验科粪便标本量极大。如果以每一个标本都只用三分钟在镜下仔细观察，对于标本量在200以上的大型医院来说，几乎是一两个人不可能完成的工作量。 2、粪便常规检验几乎不能带来经济效益。同样一个大型医院，每个标本仅收三四元，200人次巨大的工作量却不如生化、免疫一个项目的收费，其心理落差不是人人都体会得到。 3、生理盐水涂片操作相对简便，但很容易漏检。首先，大中型医院一般把观察性状、涂标本等工作交给实习、进修生来做，对粪便的性状辨识、是否取到可疑阳性部分、涂片标本量的多少等不一定都符合要求。其次，在不知临床资料与标本性状的情况下，检验人员就不能对所观察的标本有所预判，无法有目的地去找寻阳性目标。比如，在病人病情重却虫卵相对较少时，我们绝不可能进行全片或者多片的查找。这也正是大家公认“生理盐水涂片查找寄生虫（卵）阳性率低”的重要原因。 4、临床的不重视。医生认为粪便常规可查可不查，对临床诊疗意义不大。 5、科室内部的不重视。首先，忽视对岗位人员形态学的培训，认为常规工作最简单容易，人人都能上手。其次，岗位人员对工作的漠视，“秒观标本”已成常态。 6、病人自身不重视。取标本不按要求，过多、过少、不留取有意义成分、用尿不湿、棉签取送标本等不一而足；掩鼻侧目、标本瓶外以卫生纸包裹多层…… 就以上几点可以看出，仅一个极为普通的粪便常规检验，都存在诸多亟待解决的问题！ 首先，减少“无效”标本量。对于临床上仅仅为了完善病历而做的检查，如果（也许仅限于“如果”）我们能坚决说“不”，那么我们检验人的时间与精力就能更好的花费在有意义的标本上，同时也欢迎临床针对疑似寄生虫感染病例反复多次地复查。 其次，检查方法多样化。针对特定虫种用相应的检查方法进行检验，而不仅局限于盐水涂片。比如碘染色、瑞姬氏（或姬氏）染色、沉淀法、漂浮法、简单的孵化培养等等。 另外，提高科室内部检验水平。多组织参加培训与自我学习，进行手工项目室内比对，发现镜下异常形态时适当给予奖励等。 还有，如果检验申请单上有病人的诊断与简要病史，能让我们做到心中有数、有的放矢，对疑似标本可多次涂片或以不同方式的检验手段来进行检验，更有利于阳性病原体的检出。 粪便检验的收费也是一直以来被忽视的问题，这与国内长久以来“重仪器轻手工”的大环境相关，期待更多决策者能够意识到形态学的重要性。 严格按照操作规程取送标本，对病患进行健康宣教，也是保障粪便检验质量不可或缺的因素之一。 2012年中国科学报《寄生虫检验不容忽视》一文指出，病原检测是寄生虫感染实验诊断的一条基本原则。而免疫学、分子生物学、基因芯片技术还有待成熟，存在寄生虫抗原的纯化、免疫诊断的标准化和自动化等诸多问题，大多数医院仍需粪便直接镜检寻找感染证据。不过，目前国内寄生虫检验现状，只能用“非常担心”来形容。“很多检验科只保留个别寄生虫检验项目，甚至不开展了。”而在国外，大多数医院的临床微生物实验室依然安排有专职人员进行寄生虫检验。比如美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）有两名专职人员从事寄生虫检验工作，每天都要对80~90份寄生虫标本进行检验，并且阳性率近10%。 “但它却可以为临床提供非常有价值的诊断数据。”专家担心，如果国家再不重视寄生虫检验专业人才的培养，将来这方面的专家会越来越少。“30年后如果碰到寄生虫疾病，我们的检验人员还会进行检验吗？” 参考文献： 1.朱经林，刘南海，黄要赣，黄小青，刘井秀等.小儿人芽囊原虫病治疗72例临床观察.临床医学,2012,06 2.贾中伟，人芽囊原虫的研究进展，国际医学寄生虫病杂志，2006，11:321-324 3.寄生虫检验不容忽视,,中国科学报，2012,04 4.Tan TC. Suesh KG: Amoeboid form of Blastocystis hominis-a detailed ultrastructural insight. Parasitol Res 2006;99:734-742 说明：本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 |
|
|
