膝关节痛：保守治疗手册

一、膝关节骨性关节概述[1,2,3]

关节炎为残障最常见病因，根据一项2010年到2012年的国际调查，22.7%的成人诊为关节炎；65岁以上人群中则高达49.7%

• 骨关节炎为慢性病

1. 症状特征：关节痛、压痛、活动受限、偶尔积液和不同程度的局部炎症；

2. 病理特征：关节囊增厚，进行性软骨丧失，骨赘形成，引起残障；

3. 累及关节软骨及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉

4. 最常见部位：手，髋，膝，背部，颈椎

• 目前，由于病因未明，骨关节炎治疗，仅有对症治疗和预防进展，而无治愈疗法

• 髋和膝骨关节炎较普遍，30岁及以上人群中，高达6%；且随年龄而增高

二、治疗概述

骨关节炎治疗为层次渐进治疗法，包括饮食、生活方式调整实现体重管理，锻炼，药物，经皮电神经刺激TENS，神经肌肉电刺激NMES，鞋垫，支具，乃至手术。

• 健康饮食与生活方式：提出明智饮食模式，避免西方饮食模式，以实现体重指数之管理，减少关节负担

• 外侧楔形鞋垫：鉴于膝骨关节炎多从内侧间隙起病，2013年，英国索尔福德大学Jones等报道，一侧膝内侧骨关节炎患者，对侧发展为骨关节炎风险增高；提出减少双膝内侧负重法预防膝骨关节炎进展及发生之理念，具体方法为外侧楔形鞋垫以垫高外侧，减少膝内侧负重[4]；先后13项平均随访22周（2周至52周）之临床研究，表明其功效[3]

• 非甾体抗炎药

1. 目前，西医对于膝关节骨关节炎药物治疗主流为非甾体抗炎药（NSAID）

2. 作用机制为前列腺素合成、阻断炎症路径

3. 自阿司匹林于1898年首次合成至今，诸多品种陆续上市，包括阿司匹林、 对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、 塞来昔布等

4. 非甾体抗炎药作用在于缓解疼痛，而非根治；亦有消化道、心血管等方面之不良反应；某些药物，如塞来昔布，含有磺胺成分，过敏者应慎用

5. 2016年5月，《柳叶刀》杂志上刊载了瑞士伯尔尼大学学者的网络荟萃分析[1]，表明醋氨酚对膝、髋骨关节炎无效，与依托考昔（每天30mg，60mg和90mg）、罗非昔布（每天25mg和50mg）相比，双氯芬酸（每天150mg）在止痛方面，最为有效

6. 尽管非甾体抗炎药能止痛，服用前应考虑其潜在危害：如罗非昔布增加心血管事件风险，上消化道并发症则与环氧酶-2（COX-2）抑制剂类似；萘普生则为上消化道风险，不增加心血管风险；临床应用应综合考虑

• 经皮电神经刺激（TENS）、神经肌肉电刺激（NMES）：2016年1月，美国巴尔地摩西奈医院Cherian等[3]，对膝骨关节炎保守治疗加以系统回顾分析，表明TENS和NMES对缓解膝骨关节炎疼痛，具有一定功效

• 支具：Cherian等的回顾分析中，亦表明支具治疗有效：充气支具治疗严重型膝骨关节炎，外翻型支具、牵引-旋转型支具治疗内侧间室型膝骨关节炎

• 水中锻炼法：指参与者于水中进行的锻炼，水温32到36度；2016年3月，丹麦哥本哈根大学医院Bartels等进行了循证医学数据库回顾[2]，经12周的水中锻炼，膝髋骨关节炎患者在疼痛和功能方面，均有改善；证据等级为中等

参考文献：

1: da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 May 21;387(10033):2093-105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. Epub 2016 Mar 18. PubMed PMID: 26997557.

2: Bartels EM, Juhl CB, Christensen R, Hagen KB, Danneskiold-Sams?e B, Dagfinrud H, Lund H. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 23;3:CD005523. doi: 10.1002/14651858.CD005523.pub3. Review. PubMed PMID: 27007113

3: Cherian JJ, Jauregui JJ, Leichliter AK, Elmallah RK, Bhave A, Mont MA. The

effects of various physical non-operative modalities on the pain in osteoarthritis of the knee. Bone Joint J. 2016 Jan;98-B(1 Suppl A):89-94. doi:

10.1302/0301-620X.98B1.36353. Review. PubMed PMID: 26733650.

4: Jones RK, Chapman GJ, Findlow AH, Forsythe L, Parkes MJ, Sultan J, Felson DT. A new approach to prevention of knee osteoarthritis: reducing medial load in the contralateral knee. J Rheumatol. 2013 Mar;40(3):309-15. doi: 10.3899/jrheum.120589. Epub 2013 Jan 15. PubMed PMID: 23322462.

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